食管癌切除术后切缘癌残留的相关因素与预防措施分析

周林太

河南鹤壁煤业公司第二职工医院，河南鹤壁 458010

随着科技的进步，医疗卫生事业的发展，人均寿命延长，高龄食管癌贲门癌患者增多，手术切除为食管癌贲门癌首选治疗手段[1]。有文献报道，食管癌切缘癌残留发生率为8.0%～21.6%[2-4]。本文回顾性分析我院1993年5月～2008年6月517例食管癌切除术患者中切除术切缘癌残留者（22例）的肿瘤分化程度、部位、病变长度、吻合位置T、N分期与切缘癌残留癌发生率的关系。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组517例食管癌患者，病程1～12个月，平均4个月。主要临床表现：胸骨后烧灼感、嗳气76例，上腹部不适52例，异物感116例，吞咽困难198例，频繁吐黏液58例，胸骨后疼痛17例，所有患者术前均行上消化道钡餐、胃镜检查及活检明确诊断，并行胸腹部CT颈部彩超进行术前分期。按1997年国际食管TNM分期：0～Ⅰ期32例，Ⅱa期84例，Ⅱb期99例，Ⅲ期288例，Ⅳ期14例。

1.2 方法

观察肿瘤分化程度、部位、病变长度、吻合位置T、N分期与切缘癌残留发生率的关系。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，采用χ2检验。

2 结果

本组517例食管癌均行左胸径路术式，充分探查了解病变的长度、外侵、淋巴结转移情况决定其切除可能性及根治可能性。术后经病理证实切缘癌残留的患者22例（4.3%），其中，男17例，女5例；年龄27～78岁，平均57岁。具体相关因素与切缘癌残留发生率情况，见表1。

表1 食管切除术后切缘癌残留发生率单因素分析[n（%）]

3 讨论

随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，高龄食管癌患者有所增加，手术切除为食管癌首选治疗手段。本组517例食管癌患者中，切缘癌残留的患者22例（4.3%）。病变长度分级中＜3 cm、3～6 cm、7～9 cm、＞9 cm 切缘癌残留的发生率分别为1.2%、4.7%、4.9%、5.0%，差异有统计学意义（χ2=0.541，P=0.010）；T 分期中 T1、T2、T3、T4切缘癌残留的发生率分别为3.1%、3.3%、4.2%、21.4%，差异有统计学意义 （χ2=15.44，P=0.001）；N 分期中 N0、N1切缘癌残留的发生率分别为 2.6%、6.8%，差异有统计学意义（χ2=9.922，P=0.002），其余各项差异无统计学意义。由于部分食管癌具有多点起源和淋巴结跳跃性转移的特点，近年来有报道距肿瘤5 cm切除已显不足[5]。吴德泰等[6]对胃、贲门切缘癌残留患者进行分析后认为，切除标本的食管切缘长度在1 cm以内者，切缘癌残留阳性率为51.8%，1～2 cm 者为 28.7%，2 cm＜切缘长度＜3 cm者为16%，超过3 cm者为13%，5 cm以上者为6.7%。马国伟等[7]通过对食管癌手标本病理切片的研究，提出食管癌手术的适宜切除长度为近端距离肿瘤上缘不少于5 cm，远端应将食管全部切除。林训生等[8]报道的食管切缘无癌的5年生存率为26.6%（164/616），切缘有癌残留者为13.6%（14/103），10 年生存率分别为 18.6%（106/571） 及 9.6%（9/94），两者相差1倍。切缘距主瘤体边缘5～6 cm仍可有10%～20%的阳性率[9]。邵令方等[10]在总结早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期结果中发现，食管复发癌（切缘残留癌复发和食管原发癌）为29.5%，占术后复发的首位，也是术后主要的死亡原因。本组资料显示，切缘癌残留发生率与肿瘤的长度、肿瘤浸润程度和淋巴结转移有关，长度大于9 cm切缘癌残留发生率高达5.0%，肿瘤达到T4时，切缘癌残留发生率高达21.4%，无淋巴结转移切缘癌残留发生率达2.6%，有淋巴结转移切缘癌残留发生率高达6.8%。说明肿瘤的长度、肿瘤浸润程度和淋巴结转移切缘癌残留发生率较高，提示术中应扩大切除范围，上下缘切除长度应至少大于5 cm。行全食管切除或最大限度切除是降低切缘癌阳性率的最佳措施。由于食管特殊的解剖结构，癌旁早期病变的广泛性及多源性，尽管作了最广泛的食管切除，仍可见切缘残留癌的存在，如果常规进行术中食管碘染色，术中切缘冰冻切片检查，及时调整切除范围，可降低阳性率。有报道称对于食管癌患者的EUS检查，如有肿大淋巴结并行经超声内镜引导下穿刺诊断明确为转移淋巴结，即可诊断为M1期食管癌，可避免外科手术，改行放、化疗治疗[11]。术前胃镜行食管碘染色和EUS特殊内镜检查为食管癌分型、分期和制订治疗方案提供可靠依据[12]，可明显降低切缘癌阳性率，有淋巴结转移者和术后癌残留存在，可在术前、术后进行化疗及放疗，提高患者生存率。除上述因素外，影响食管癌远期效果的因素尚有病变类型以及患者机体免疫能力。为提高远期疗效，应根据患者病情及全身情况正确掌握手术适应证，尽量做到根治性切除，以达到良好的治疗效果。

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