腹部闭合性损伤的诊治体会

聂印东

(费县方城中心卫生院 山东费县 273400)

我院自1996年1月至2006年1月共收治腹部闭合性损伤83例,保守2例,剖腹探查81例,其中剖腹后无需特殊处理2例,需手术治疗79例,两处损伤8例。

1 临床资料

男69例,女14例,男女之比4.9∶1,年龄1～68岁,平均28岁。致伤原因:交通事故56例,坠落伤23例,斗殴伤4例,脾破裂41例,肝破裂23例,小肠破裂6例,肾损伤4例,膀胱损伤3例,腹膜后损伤8例,结肠损伤2例,肠系膜损伤5例。2例保守治疗,2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致失血性休克,多器官功能衰竭死亡外,其余81例均行开腹手术:脾切除37例,肝破裂修补23例,小肠破裂修补2例,损伤段小肠切除吻合3例,腹膜后血肿8例,肾脏切除1例,膀胱破裂修补2例,结肠破裂一期修补1例,肠系膜破裂修补1例。腹膜后血肿 清除1例,剖腹后无需处理2例(肠管轻度挫伤,小肠系膜小血肿各1例)。

2 体会

2.1 诊断方面

对于腹部闭合性损伤特别是伴有休克的病人,由于致伤暴力大、致伤原因复杂多样、伤情危重且有多发伤的存在,给诊断带来较大困难,容易导致漏诊、误诊、伤情评估不足、诊治顺序不当等现象的发生,因此,要求外科医生要遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”[1],应尽快明确诊断,尽快查明休克的原因、损伤的部位和性质是非常重要的。尽管有多种新的现代诊断技术,如腹腔镜技术腹腔灌洗,B超、CT、放射性核素扫描、动脉造影等,但诊断主要依据外伤史及临床表现。因辅助检查大多不能及时进行,尤其对伤情极其复杂而条件受限不能马上确诊的病人,应认真查体,正确的运用现有方便的各种辅助检查,连续观察,前后对比,结合临床病情变化尽快作出诊断。详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。如1例车祸复合伤病人就诊时诊断为脑挫裂伤、右股骨骨折,入院后经输血、输液等抢救治疗,但休克仍不能纠正,后经反复认真查体,腹腔穿刺和化验血常规,最后确定有腹腔内出血,经手术证实为肠系膜血管挫伤,实验室检查特别是血红蛋白和红细胞应反复检查对照,但有一点要引起我们的注意,病人入院时查血红蛋白和红细胞正常,后经输液有所降低,这不能诊断有腹腔内出血,要考虑输液后血液稀释造成的。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔、血尿对肾脏损伤、B超对肝脾包膜下破裂、CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化,并根据需要做再次检查,在防止漏诊误诊中起至关重要的作用。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺简便易行,对于空腔脏器或实质性脏器破裂均能做出诊断,腹穿有气体、不凝血液、肠内容物可确诊,有报道穿刺阳性率可达95%[2],应结合临床病情变化可进行反复穿刺检查。

B超对腹腔脏器破裂和腹腔内液体出现能做出准确的诊断。早期伤情不明显者,空腔脏器破裂口不大,肠壁肌肉痉挛,食物残渣和凝血块阻塞,患者腹膜炎不明显,肝脏脾脏实质脏器包膜下破裂,空胃穿孔化学性消化液漏出少,以致早期腹膜炎不明显,24～48h方可出现全身中毒症状,表现为严重肠麻痹和胀气;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤;创伤性膈肌损伤,膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早做出诊断。如腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断有意义,不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断有意义等。

多发伤、复合伤的存在问题。复合伤是指2种或2种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤,复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断,应注意多发伤的存在,在腹部探查时切不可已满足某些已发现的脏器损伤,忽略其他脏器的详细探查,应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。

2.2 治疗方面

腹部闭合性损伤在治疗处理上既不能只顾及腹部损伤而遗忘合并伤,也不要被合并伤掩盖了腹部损伤。必须首先处理对生命威胁最大的损伤。手术次序一般按胸、腹、脑、四肢、脊柱进行[3]。腹腔脏器损伤抢救成功的关键是早期诊断,早期手术。一旦诊断成立应立即手术探查,手术不受病人一般情况的限制,特别是休克的病人,要边抢救休克边进行手术探查。欲单纯通过补液和应用升压药来纠正休克,待病情稳定后再进行手术治疗的想法和做法是危险的。因为在没有通过手术有效控制腹腔内出血的情况下,补液或升压药物纠正休克的手段是很难达到目的的[4]。手术成功的前提是迅速的补充血容量纠正休克,应尽快地建立多通道输血、输液通道,穿刺部位除了避免伤肢及受损的大血管外,还应考虑腹部损伤后从下肢血管输入的液体由损伤部位的静脉溢出或流出体外,在1h内输入平衡液1500～2000mL,在快速输入新鲜全血4～6个单位,晶胶之比3∶1效果较好。这样,不但可以维持心脑肝肾等重要脏器的血供及功能,还可以维持休克纠正的指标。

手术探查一定要仔细,不要满足于一两处损伤。对于腹部挤压伤病人要常规检查膈肌。如一例挤压伤病人在手术探查中先发现肠断裂和肠系膜损伤,但结扎破裂出血的血管后见腹腔内仍出血,继续探查见:肝、脾、膈肌均有破裂。我们认为手术的目的是抢救病人的生命,要立足于简单、迅速、安全。对于破裂严重修补费时的肝脾等器官要果断的切除,当然条件允许脾切除的同时可以考虑再植。夏穗生教授讲:脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策顷刻之中,其治疗最重要原则应是“抢救生命第一,保留脾脏第二”[5]。肝脏损伤目前仍不外乎为修补,网膜填塞,不规则肝切除,引流为好,大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤,严重肝损伤出血过多,休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞不失为有效可行的方法。小肠损伤根据损伤部位、损伤范围多广泛,予坏死段切除后吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合[6],除乙状结肠以下外,所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10h以内可施行缝合,若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘或行十二指肠憩室化手术。另外,充分的腹腔冲洗是必不可少的,应反复大量的生理盐水及甲硝唑液冲洗,腹腔引流是避免术后腹腔感染的主要措施,引流一定要彻底要通畅,对于污染严重的采取多管道引流,3管或4管,引流的重点是膈下和盆腔。

腹膜后血肿的处理:腹膜后血肿最常见的原因是骨盆骨折和脊柱骨折,其他原因有腹膜后脏器破裂和肌肉、血管等软组织损伤。对于稳定的腹膜后血肿可以保守观察治疗,对不断扩大且生命体征不稳定或腹膜已有裂口持续出血者,或是腹部火气伤,则应切开探查止血;术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿,必须切开探查以除外各有关脏器的损伤。

对于临床表现不典型或诊断不明确而又高度怀疑闭合性腹部损伤、同时生命体征平稳且无紧急剖腹探查指征的患者,应急诊留观。在留观期间,可进一步询问病史,进行以腹部为主的全身检查并充分利用相关辅助检查,以期达到明确诊断的目的。动态密切观察病情是留观的重点,包括生命体征、腹痛、反复多次的血常规、超声及X线检查技术等,严防遗漏。

总之,对于腹部闭合性损伤特别是腹腔内多发性脏器损伤,要全面考虑,处理及时,为抢救病人的生命尽可能创造条件。

[1]夏必顺,徐春福.严重多发伤病人在急诊的抢救[J].中华急诊医学杂志,2003,12(8):565.

[2]邱成富,陈廷昊.应用腹腔穿刺诊断急腹症的体会[J].临床外科杂志,2003,11(2):124.

[3]钟元康,李文明.腹部闭合性损伤78例的诊治体会[J].腹部外科,2002,15:99.

[4]万建华,费苏平.379例闭合性腹外伤急救措施探讨[J].中国实用外科杂志,1997,17:290～291.

[5]张华昌,刘番塔,陈训如.104例腹部外伤手术探查结果分析[J].中国急救医学,1992,5:21.

[6]Choi YB.Lim KS Therapentic laproscopy for abdominal trauma[J].Surg En-dosc,2003,17:421～427.