老年整体性评估的伦理问题思考

任延平，张 玮，黄若文

(西安交通大学医学院第一附属医院老年心内科，陕西 西安 710061)

1 我国人口老龄化问题严重，迫切需要一种合理的老年医学模式

全国老龄工作委员会2006年发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，［1］截至2004年底，我国60岁及以上老年人口为1.43亿，到2014年将达到2亿，2026年将达到3亿，2037年超过4亿，2051年达到最大值，之后一直维持在3～4亿的规模。21世纪上半叶，我国将一直是世界上老年人口最多的国家，其老年人口占世界老年人口总量的1/5。21世纪下半叶，我国也还将是仅次于印度的第二老年人口大国。65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%的过程，发达国家大多用了45年以上的时间，我国只用27年，并且将长时期保持很高的递增速度，属于老龄化速度最快国家之列。这一系列数字表明，在本世纪的上半叶，我国老龄化已非常严重，由此带来的医疗保健问题给社会和家庭带来沉重的经济负担和精神负担。

我国基层社区卫生服务相对薄弱，大型医院分科太细，而老年病的评估、治疗、管理不同于常规单一疾病管理，目前尚缺乏多学科和全方位的老年病评估模式。老年整体性评估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)一种系统的、合作性的老年医学模式，是一个共同参与的过程，能达到缩减不必要的服务、降低成本，提高照料质量和效果的目的。

2 老年整体性评估的概念与原则

老年医学对老年患者所作的评估，不是单一或数种疾病的诊断名称的累加，而是以跨学科多层面的诊断评估步骤对患者进行评估，其目的在于对患者的躯体、心理及社会层面的功能状态进行了解，并对可能存在的功能障碍提出可行的改善计划，即老年整体性评估。［2－4］但并不是每位老年人都需要进行整体性评估，其适应人群为:［5］年龄在75岁以上;生活活动功能不全，尤其是近期恶化的;老年症候群;患多种慢性病，同时服用多种药物;多次反复入院;有精神层面的问题;有支持系统的问题(独居、缺乏社会支持、疏于照顾或受虐);之前使用过照顾系统的老人。不适合评估的患者为:疾病末期、重症监护、严重痴呆、活动功能完全依赖、长期住在护理之家的患者。

老年整体性评估可分为生理、心理及社会三个层面。

2.1 生理层面

生理层面包括一般医学问题评估:处理内外科相关疾病和这些疾病可能造成的功能障碍;［6］感官功能评估:感官功能代表了老年人对外界的探查能力，一方面会随老化而退化，另一方面会因潜在疾病导致退化;运动功能评估:评估不同的身体障碍程度和照顾需求，多采用量表进行测量，常用的有用于评估日常生活活动功能的巴氏量表(Barthel Index)、劳顿工具性日常生活评分量表(IADL Lawton Scale)和身体平衡的动作评估量表;营养状态评估:老年人可能有营养不良，但也可能有营养不均的问题。而除了热量之外，各种维生素及矿物质也是列入评估的项目。［7］简易营养评价法(Mini Nutritional Assessment，MNA)可以提供初步的评估。

2.2 心理/精神层面评估

心理/精神层面的评估包括情感认知功能的评估。在老年器质性疾病的患者人群中普遍存在着心理问题，而且常常被一些躯体不适所掩盖。随着年龄的增长，老年人群发生抑郁的风险有逐渐增高趋势，特别是在患有躯体疾病的老年人群中，抑郁的患病率更高。［8］在老年整体性评估中常用的心理精神层面的筛查包括两个方面。

2.2.1 抑郁症筛检。

抑郁症在老年人群中是一种容易被忽略的问题，许多抑郁的表现，如情绪低落、食欲不好、身心症状等，可能被解释为身体疾病所造成，这样便容易造成抑郁症的漏诊。所以在门诊时可用Yesavage JA.的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)进行筛检。

2.2.2 认知功能评估。

认知功能障碍也是一种很难在早期检查出来的问题，尽管现在有简易智能评价量表(Mini－Mental State Examination，MMSE)可以进行筛检，但是MMSE对于轻微的功能障碍以及教育程度较低的老人具有鉴别度上的限制，所以目前只能当作评估工具，而不是诊断的工具。

2.3 社会层面的评估

社会层面的评估比较复杂，需要较长时间以及较多的面谈次数来进行评估，也可能需要和患者的家属或朋友会谈以取得对照的资料，甚至可能需要经由政府行政部门或私人照顾机构进行一些相关咨询。［9］它包括5个方面:①家庭结构与互动模式。家庭通常是提供老人所需照顾的最主要来源，完整的家庭结构以及良好的互动，有助于提升老年人的生活质量。［10］②人际网络。老年人长久以来所建立的人际关系也是构成心理/社会支持的一部分。③社区支持系统。包括独居老人访视服务、社区大学等。④经济收入。经济收入在某种程度上决定了老人所能获得的照顾质量，但仍受许多因素共同影响。对于经济状况较差的老年人，可在评估后为其提供获取社会资源的途径。⑤生活形态评估。生活形态的内涵广泛，包括兴趣、嗜好、工作、退休计划、宗教信仰等。

3 老年整体性评估中涉及的伦理问题

老年整体性评估可以在门诊、病房及长期照料机构进行。对老年人的疾病状态、心理状态、社会状态进行综合评价，指导其对疾病的预防、保健，可增加老年人独立生活于社会的机会，提高其生活质量。但是在这其中应注意下列伦理问题。

3.1 医学伦理

老年人因为身体的退行性改变，存在多系统、多脏器的多种慢性病并存，在诊治过程中需要有团队协作，更需要“以人为中心”的疾病评估管理模式，而非单纯的以病为中心的诊治。在作出医疗决策时，需要更多地关注医学伦理问题，需以有利、安全为原则。

3.2 家庭伦理

家庭是一个小型的社会。在我国，大多数老年人的其他社会功能逐渐丧失，家庭功能就显得尤为重要。家庭是照顾老年人的主要力量来源，家庭结构是支持老年人生活的重要元素，缺乏良好的家庭互动会加速老年人的功能退化。而在整体性评估中，如果忽视了这一部分支持老年人力量的存在形式，则很可能导致其他所有的治疗和护理事倍功半。在家庭伦理这一方面，除了注意家庭结构、家庭互动和沟通关系外，还应该注意评估家庭物理环境，包括家具摆设、居家安全程度、卫生状况等，并根据老年患者的具体情况指导其他家庭成员对此进行改善。

3.3 社会伦理

在整体性评估中的社会伦理方面应注意的是属于外在资源和影响因素的老年人的社会与文化价值观，以及属于内在因素的个人信仰。这些都是老年人得以维持生命力的动力。一般社会功能的评估涵盖的范围较宽广。例如英国2001年的调查项目就包括住宿、人口特征(年龄、婚姻状态)、健康照顾及长期照顾的提供、家庭关系、文化特质(如种族)、移民状况、工作或退休状态等。狭义上的社会环境，包括家庭以外的物理环境，包括老年人的娱乐设施、残障辅助或安全维护设施及服务指导人员配备等。如果缺乏这些优良的设备设施，老年人的活动自然就局限于家中。这样，老年人的社会互动功能便相对受到压抑。

我国是一个逐渐进入深度老龄化的社会，在老年病的诊治模式中采用老年整体性评估可以进一步减少老龄化带来的经济负担和社会负担，而在这一行之有效的老年病管理模式中重视伦理问题会进一步提高推广的可行性和实施的有效性。

［1］全国老龄工作委员会.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告［EB/OL］.http://www.cpirc.org.cn/news/rkxw－gn－detail－aspid=8733，2007－10－23.

［2］台湾老年学及老年医学会.周全性老年医学评估的原则与技巧［M］.台北:合记图书出版社，2009:8－13.

［3］Howard M.Fillit MD，Kenneth Rockwood，Kenneth Woodhouse .Brocklehurst＇s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology(SEVENTH EDITION)［M］.Saunders，2010:223 －229.

［4］Eva M，Michael K，Christian M，et al.Social assessment of geriatric patients.Comprehensive Geriatric Assessment(CGA)in general practice results from a pilot study in Vorarberg Austria［J］.BMC Geriatrics，2004，4(1):4.

［5］S.Valéro，V.Migeot，G.Bouche，et al.Who needs a comprehensive geriatric assessment?A French Onco－Geriatric Screening tool(OGS)［J］.Journal of Geriatric Oncology，2011，2(2):130 －136.

［6］Simon S，Anika D，Julian P.Comprehensive assessment of frailty for eldly high－risk patient undergoing cardiac surgery［J］.European Journal of Cardio － Thoracic Surgery，2011，39(1):33 －37.

［7］Zekeriyaü，Meltem H，Isilay lay K，et al.Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community － dwelling older adults［J］.Clinical Nutrition，2010，29(4):507 －511.

［8］冯杰，郎森阳，宋克群，等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的随访研究［J］.中华老年多器官疾病杂志，2008，7(5):392 －394.

［9］Chia － Ming Li，Chin － Ying Chen，Chun － Yi Li，et al.The effectiveness of a comprehensive geriatric assessment intervention program for frailty in community－dwelling older people:a randomized，controlled trial［J］.Archives of Gerontology and Geriatrics，2010，50(Sup 1):S39－S42.

［10］Bianca Mb，Juliette L P，Bob A JD，et al.A randomized clinical trail on a comprehensive geriatric assessmentand intensive home follow－up after hospital discharge:the Transitional Care Bridge［J］.BMC Health Services Research，2010，10(1):296.