技术、资本的主体化与医学

2011-02-16杜治政

中国医学伦理学 2011年3期

杜治政

(医学与哲学杂志社，辽宁大连 116027)

当代医学正处于技术主体化与资本主体化及其交互作用的进程中，医学在因获得先进技术装备而给人类带来希望的同时，人们恐惧医学的情绪却与日俱增。医学的科学性与人文性日益失去了平衡，医学人文精神愈来愈湮没于资本主体化与技术主体化的情况，不能不引起人们的忧虑和思考。

1 处于技术主体化进程中的医学

技术与医学的人文本质并不是对立的。医学发展进程中出现的许多技术，挽救了大量生命垂危的病人，极大地增进了医学的人文性。医学技术的出现虽然在一定程度上减少了医患之间的直接接触，淡化了医患之间的情感交流，但总体上仍是增进了医学的人文特质。医学技术与医学人文的冲突不在于技术，在于医学技术的主体化，是技术主体化消解、淡化了医学人文。

这可从现代医学技术与古代、近代医学技术在医学中的地位之不同得到理解。古代、近代医学是为了治疗疾病这一目的而寻找技术手段的，各种技术都是遵循这一目标诞生的;技术处于可控范围，技术采用与否，严格受制于医学目的的需要;古代、近代的医学技术对人体的干预是浅层的，大多属于支持、恢复人体的自然力，少有废除、改造、再生人体肢体与器官的医疗行为;古代、近代技术大多是针对过去和现在而是不针对未来的，一般不涉及或很少涉及人的权利与尊严。现代技术常常面向未来，诸如克隆技术、人兽混合胚胎技术、生命合成技术等，其后果常常是难以预测的，且多涉及人的权利与尊严;古代、近代技术主要依靠诊治中积累的经验而产生的，而现代技术常是智能设计的产物，主要依靠自身的潜能。一项技术常提供了另一技术形成的可能。“古代技术和近代技术有一个共同之处:那就是为达到人类某种目的去寻找手段，其动力是主体的欲望，技术始终处于人类的可控范围之内。现代技术则完全背叛了这个逻辑，它不再是单纯地被动地依赖新的发现，它更主要的依赖技术自身提供潜在的可能。换句话说，现代技术是为已有的工具寻找目的。”［1］

这就是说，当代医学技术在医学中的地位和古代、近代的医学不同，在于当代医学技术已经主体化。其主要表征是:第一，技术已导致医学全面技术化，技术已经渗透到医学的各个方面，技术就是医学，技术的发展一般被等同于医学的发展，医学被等同于技术，医学的心理、社会、环境、人文诸因素被排除于医学之外;第二，医学技术已成为一种独立的力量，具有独立于医学宗旨的自身逻辑发展目标，它不再单纯是人类借以控制疾病、增进健康的工具。当代医学的技术，不是依从医学目的自身的需要，而是依从于技术自身想要做什么和能够做到什么，依从技术自身潜能能够实现的目标;技术因其发展而发展，技术进步的方式具有因果性而不是目标取向。“由于社会中的人没有道德等参照点来判断和批判技术，于是一切都没有本质的意义，只有技术应用才能为它赋予意义，于是，技术成了它们自己的合法性。”［2］第三，技术主宰医学，医院及其他许多医学建制视技术需要而设立，技术决定着它的规模、品级和走向;医学和医院的水平被简单地等同于技术装备的水平，医师的个人经验也变得不那么重要了;第四，医学理性完全受制于技术，医学对未来的期求，医学追逐的目标，医院的社会责任、管理与运转，完全受制于技术。医学的理想与情操，人类对健康的期求，都悄悄地被技术主体化消融和化解了。现代医学技术通过其带来的种种物质利益，影响、控制医学的意识形态，并发挥着巨大的政治效应。对技术的追求演变为对权力与权威的追求，因而医学在追逐技术中迷失了自我。

2 技术主体化的负面后果

医学技术主体化带来了医学技术迅猛发展，同时也使医生的创造性得到了前所未有的发挥，但其负面后果也是严重和难以逆转的。主要表现为:一是医患关系的全面物化。在技术主体化的情势下，医生开始离开病人的床边，将更多的精力用在与各种技术打交道上，医生与病人的关系在一定程度上被医生与技术设备的关系所取代，临床医学逐渐变为临技医学，病人的躯体成医生与技术交流的客体，医生看病省略了详细询问病史、切实的床边检查、体验病人的情感与需求，病人看医生变成了单纯地接受各种物理、化学检查及根据检查结果取药、手术或接受其他的治疗。技术成为主体，医生与病人的关系变成了医生与技术的关系，并在一定程度上被异化了;二是医师和医院责任的模糊化。由于技术主体化，医院成为由各种技术组合的一架庞大机器或技术共同体，所有医生只不过是这些机器(或共同体)上的一颗螺丝钉，医生对病人承担的个人责任由这架庞大的机器所取代，医生对病人的责任被模糊化和间接化了。“现代高科技的大规模的建制活动中，单个的个体的行为所起的作用又是非常渺小的，即便有作用，也微不足道。因此，现代技术所引起的可怕后果的因果责任关系便变得模糊起来，这就是现代技术活动中技术主体的困境。”［1］三是医学目的与手段相互转换。越来越精密高效的技术给医生带来了巨大的声誉与权威，同时也引发了医生对技术的无限追求，医生的兴奋点由病人转向对各种高精尖先进技术的探索，转向对自然科学基金、各种奖励与荣誉的追求，病人生命安危的理念在他们心中悄悄地淡漠了。正如医史学家罗伊·波特所说:“医学有时似乎是由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，而很少考虑它的目的和价值、甚至个体的痛苦，病人被看作为‘问题’，导致活体检查和实验室化。”［3］医学为解除病人痛苦寻求技术，技术是作为手段而服务于治病救人这一根本目的，这一变化导致了手段与目的换位，手段成为目的正是现代医学人性逐渐褪色的重要根源;四是由于对技术的崇拜进而无限制地对人体进行技术干预，医学处于人体生命有限性与技术无限性的矛盾中，人体生态环境遭遇严重破坏，人兽混合胚胎、克隆自我、工具胚胎、人造生命等医学新成就的出现，恐惧甚于希望的心情笼罩于当今人们的心目中，将人作为工具的医学使医学在某些领域一时善恶难分，并在无意识地将医学推向由善而恶的边缘;五是人体与生命的碎片化。技术万能论者相信技术带来的问题，一定能够通过新技术得以解决，但技术产生的问题越多，需要的新技术越多，而更新的技术又引起更多的问题，作为医学对象的人在此种情况下越来越碎片化，离整体的人越来越远。医学家将这种越来越深化的研究，亦即人的碎片化研究视为自己最大的成就，而这种成就后面往往是医学人性的消失。“现代科学进步本想解放自身，结果却危险地失去了它的地球之根，人类社会之根以及它的传统之根，并且，更重要的是，失去了它的宗教与神秘性之根。它的能量从创造转向了破坏。”［2］六是技术主体化将生物医学推向极端，进一步张扬了它的不足，使医学成为一种愈来愈畸形的、片面的医学;七是技术主体化必然带动医疗费用飞速上涨，使医疗费用在源源不断的新技术面前不断加码，并危及医疗的可及性与公平性。

医学技术主体化的实质，在于使技术从工具性走向目的性，用工具至上的理性代替医学道德的理性，并造成医学价值目标的枯萎。在工具理性的支配下，医学脱离人文品格，工具理性与价值理性发生断裂，导致技术在给人类生命、健康带来福祉的同时，也带来灾难和危机。一句话，医学技术主体化的实质是技术的资本主义应用，是对医学人性的奴役。

3 给医学人性致命一击的是资本

20世纪70、80年代以来，医疗保健服务业及其相关的医药产业已成为社会资本的重要构成，成为当代社会的重要产业之一。

无论是新技术设备的研制，或者是药物的开发与生产，以及将各种医药技术组合为现代化的医院，没有巨额资本的支持都是难以实现的;另一方面，医疗保健服务也的确给医药产业以丰厚的回报，成为当代资本利润的重要来源。这就实际上形成了医生、医院与医药产业部门的联盟，而这种联盟也的确大大加速了医药科学的发展，加速了医学技术的更新，给患者带来希望;但这种情况同时也开辟了一条新的生意门道，开辟了医生、医院与医药产业部门各方获取颇高收益的新领域。正是这种继技术拜物教后形成的资本拜物教给了日益淡漠的医学人性致命一刀。当然，医疗保健服务业是复杂的，不能一概视为医疗资本，其中公共卫生、预防、基本医疗无疑是公益性质的事业，大多数一、二级医院所能够做的也只能是维持简单的再生产，谈不上有什么厚利可谋，因而它们不可能进入医疗资本的行列。进入医疗资本行列的只是那些大医院，即大多数三级医院。

有何根据证明这些医院的营运已经是一种资本的营运呢?

第一是这些医院的营运目标发生了根本性的转变。上世纪70、80年代以前，医院之间相互攀比的是医疗质量、死亡率和治愈率的高低，医院追求的是病人的生命与健康。而今院长们年终攀比的则是多少亿的收入，医院经营的目标变了。马克思在《资本论》第一卷中明确指出:W(商品)——G(货币)——W(商品)，就是商品生产的模式，而 G(货币)——W(商品)——G(货币)，则是资本生产的模式。他说:“G——W——G1，由货币转化为商品，再由商品转化为货币，为要卖而买。在运动中通过后一种流通的货币，就转化为资本，成为资本，并且在它的规定性上，已经是资本。”［4］150正如美国学者文森特·帕里罗等一针见血地指出:“尽管自称有拯救生灵的崇高目的，但医疗保健机制实际上是一种追求利润的商业活动。”［5］“医疗保健不仅是一个有利可图的行业，而且是一项垄断行业。它全面操纵价格，通过限制医生数量维持对医生较高需求，并有效地抵制来自外界的影响。”［5］当代大医院和以往情况的最大不同，是它在总体上或者说它的主要部分已经是资本了。正是在这种情况下，产生了一种令人费解的现象:医疗保健服务本是为减少疾病而努力的，但时下的医院却期盼满满的门诊量、满满的住院病人和重危病人。

第二，目前几乎所有的大医院，完全仿效企业的管理办法，普遍实行科室二级核算制，层层承包，业务量与奖励挂钩，按医务人员创收的多少核发奖金。谁的药开的多、开的贵，谁手术做的多，谁的CT摄片多，谁看的病人多，谁就能多得奖金，可以全然不顾病人的感受。当然，奖励应当考虑劳动付出的多少和劳动的复杂程度，但将医疗服务这样一项需要从多方面衡量效绩的崇高事业简化为简单的“量”，只能是在事实上将医疗服务变成商品交换，何况商品交换也是非常重视“质”的。

第三，从医生、医院与医药开发商的关系看，许多医生和医院已经成为医药开发商的推销员，医药开发商、医院、医生和医生的行业组织，已经连结成为一条利益链，相互协作，相互支持。以美国为例，全美药业每年支付120～150亿美元用于营销，平均每位医生8000～15000 美元，最高可达 8 万美元;［6］2001 年，美国有9万名医药代表，每4.7名医生就有一名医药代表。［7］在中国，2005 年，中国药品商共拿出7.72 亿元给医生作佣金。［8］医生接受药业贿赂的后果是:影响医生决策的客观性;厂商直接干预治疗指南，通过治疗指南直接推销药品和器械;加重病人负担。美国每年支付1600～2000亿元用于处方药，结果处方药每年增加15%，即210亿美元;助长医学研究造假，一些厂家直接干预实验数据。［8］德国科学家兼记者约尔格·布勒希在其出版的《疾病发明家》一书中，列举了制药公司为了获取利润，甚至不惜制造疾病的种种行为。［9］鉴于此种侵害健康行为的严重性，美国150所医学院校的6万名学生于2005年奔赴全美各地，向4万名医生发出呼吁，要求他们抵制医药企业的贿赂。［10］

第四，医院的兼并与重组，医院经营集团的出现，从另一侧面反映了医疗服务的资本特征。适应医院市场竞争的需要，在国外以及在我国，医院的兼并与重组正在一些地区出现。它有利于利用医疗资源，充分发挥医疗资源的潜力;有利于在激烈的竞争中占据优势，淘汰经营落后的医院;也有利于医疗技术进步。当然，这也表明了医疗作为资本的性质，它促进了医疗资本的扩张，强化医疗行业的赢利性，是医疗资本市场的发展与完善的表现。

4 医学资本主体化的双面后果

医学的资本主体化并非都是坏事。当今，医疗已发展到需要庞大的人才、技术、物资、设备的情况下，医学无疑需要资本。医学不可能没有资本，医学不能也不应拒绝资本。

但是，由于资本追求利润的本性，也无疑给医学带来许多消极影响，并有可把医学引入歧途。资本的本性就是追求利润的最大化，而实现利润的最大化，就必然要扩张。正如马克思在《资本论》中所指出的那样，资本“带着天生的血痕，资本就是从头到脚，每个毛孔都流着血和肮脏的东西。”［4］961有的医院半夜将付不起钱的病人抛弃荒野，有的医院因病人无法付钱，看着病人在地上来回翻滚也不予救治而任其死去。这就是资本的逻辑和本性。作为人性的医学，当前面临的困境与危机，焦点在于医疗资本的主体化。因此，我们在看到医疗资本的积极作用的同时，还要充分看到医疗资本的负面影响，看到由于医疗资本对利润追求所要求的集约化经营对卫生资源合理分配的干扰和破坏;看到医疗资本集约化经营对基本医疗和初级保健的挤压;看到医疗资本对利润的渴望、希望有更多更重的病人而对预防与公共卫生的忽视;看到医疗资本主体化与技术主体化的交互作用带来的医疗费用的高速增长，使低标准的医疗保障的实际效果变得更加微弱，并且严重伤及医疗的可及性与公平性。

问题在于资本的这种两面性，常是以集体无意识的特点出现的。著名的科学哲学家贝克认为:现代性的根本风险性在于，面对生态环境被破坏的事实，现代社会在整体上却处于无组织状态，他称之为集体无意识。当今资本逻辑的特点之一，就是集体无意识。在这种集体无意识的情况下，出现了有组织的不负责任。［11］当今医疗资本的消极影响特别是大医院的盲目扩张，是一种典型的有组织的无意识的不负责任。正是这种盲目的扩张，扰乱了医疗资源的合理分配，削弱了社区医疗和基层医疗，削弱了预防和公共卫生，严重影响了医疗的公平性和可及性。他们只对本医院的收入负责，而置这么多的严重后果于不顾。这难道不是一种集体无意识的有组织的不负责吗?

有组织的无意识的不负责任，来自资本的逻辑。资本的唯一目的是逐利，资本逻辑的天然本质是整体运行的无规则。医疗资源的资本化和资本对医疗资源的垄断，必然导致医疗整体秩序的混乱，导致医疗问题的全面尖锐和突出。这正是当今医改多种难题难以走出困境的根源，也是许多新技术难以摆脱道德困境的原因。

5 五种负面医疗的登场

医学资本化的负面后果，突出反映在当前五种负面医疗的全面登场。

首先是过度医疗的常态化与普遍化。早在1994年，美国兰德公司的一份研究报告表明:50%的剖宫产、27%的子宫切除、16%的扁桃体切除、14%的椎板切除术是毫无必要的。［12］而今过度医疗愈演愈烈，成为常态化和普遍化的医疗现象，诸如以高新技术取代仍然有效的适宜技术，以复杂的技术取代简便有效的技术，过度、过量地使用药物与技术，在无需使用技术的地方使用技术，无不是医疗资本主体化的结果。2010年1月《柳叶刀》在其网站发表的一份研究报告称，中国剖宫产率高达46.2%，高于世界卫生组织推荐的上限3倍以上;［13］我国冠心病PCI(经皮冠状动脉介入治疗)应用率达90% ～95%，而一般要求控制在20%左右;卫生部要求CT阳性率应达到80%，而我国的CT检查阴性常在80%上下;至于抗生素的滥用，现时更为普遍和严重，一些基层医院甚至达到72%～ 78% 。［14］

当然，过度医疗不都是资本助推的产物。病人对医学技术的迷信，以为药用得越多越好、检查越高级越多越好的心理;医生为了保险，避免医疗责任，等等，这些都是过度医疗泛滥的原因，但当今过度医疗如此严重与普遍，无疑是资本发力的结果。

其次是炫耀性医疗的出现。经济学家索尔斯坦·凡勃伦于1899年在其著作《有闲阶级论》一书中创造了“炫耀性消费”一词。凡勃伦指出:“人们通过炫耀性消费追求地位，这种消费的意义不在于商品的内在价值，而在于它能让人们试图区别于其他人”。［7］中国社科院等单位联合发布2010年《商业蓝皮书》指出，截至2009年12月，中国奢侈品消费总额达94亿美元，全球占有率为27.5%，列全球第二。［15］如今，有的医院借助某些富人想炫耀身份的心理，开设包括治疗室、会客室、电视室、随从室、家属室在内的豪华病房，并配备专医专护;前面提到的将简便有效的治疗方法复杂化，如经口腔、食道、肠道或阴道切阑尾的技术，也是另一种炫耀性医疗的表现。此种重在炫耀身份或技术而非着眼于治疗疾病切实需要的医疗服务，虽然并不普遍，但它无疑是一种毫无意义的消耗医疗资源、危害医疗公平的医疗消费，是医疗贵族化的典型表现，理应严格禁止。

第三是开发性医疗。一种以开发医药器械产品为目的的医疗，其目的不是为了治病保健，而是直接谋利的一种医疗。由于医药产品和别的产品不同，它不能直接面对消费者，它必须经过医院和医生才能实现，因而催生了一些医院、医生与医药开发商联合，不是以治病而是以谋利为目的开发医疗产品，以获取利润为最终目的的医疗。如被学术界认为没有科学价值、误导消费者的学术论文《茅台酒与肝病关系的流行学调查及病理组织学研究》、《茅台酒诱导金属硫蛋白质的作用及其对肝星状细胞的影响》(载于《世界华人消费杂志》)就是一种开发性医疗。

第四是非治病性医疗。医疗是以疾病为对象的，但现今一些国家却滋生了一种人为地制造疾病、将一些正常人体现象判定为疾病，因而产生了非疾病性医疗。德国科学家兼记者约尔格·布勒希在其所著《疾病的发明家》一书中，列举了5种商业操纵疾病的模式:将正常生命现象包装成疾病(如掉头发);将个人或社会问题看成疾病(如情绪不稳);将可能危险视为疾病(如胆固醇含量);将偶然现象视为疾病(如丧失性趣)和轻微小病夸大成重病(如过敏性肠炎)。制造疾病的过程，首先是确定生产的某种药品，接着就是定义疾病症状，然后召集医生开会，通告他们的最新开发研究成果，并告诉医生这种药品的患者群，随后就是宣传此种药品的强大攻势。［16］“在学术及商业利益的驱使下，创造疾病的运动有愈演愈烈的趋势，学会成为推动者，医生被商业利用，个别厂家成为巨额利润的享受者。”［17］

第五是欺诈性医疗的泛滥。这种医疗利用群众有病乱投医的心理，凭空捏造什么是“最好的医院”、“最好的药物”、“最高水平的医生”，欺骗病人，达到谋利的目的。值得重视的是，欺诈性医疗不仅存在于庸医和游医中，而且蔓及大医院和一些著名专家。如上海某医院未经国家有关部门注册就将德国公司生产的BELIN HEART人工心脏辅助机引入该院。尽管9例手术病人在1周至15个月内死亡7例，但仍称手术成功，开庆功会，以谋骗取更多的病人。

6 道德约束和制度管制

面对技术与资本主体化对医学人性的侵袭，我们应对的方略只能是道德约束和制度管制，控制资本逻辑的作用范围，为技术的应用设置道德底线，削弱其消极影响，保障医学朝着科学和人性的方向发展。

资本无道德，财富非伦理，为富可以不仁，这是国际社会普遍不认可的经济伦理和商业道德。成思危呼吁:中国不能容许资本无道德，［18］同样也不能容忍医疗资本无道德。市场经济不能自发的产生人文精神，认为随着市场经济的完善，人文道德精神可以自然而然地得到弘扬，这只是一些人的主观愿望，或者是有意编造出来的神话。［19］当今道德沦丧的种种现象，并非都是贫穷的产物。

技术是中性的。当医生为谋求解除病人痛苦与病人共同求助于技术时，技术是为医学人性服务的工具，技术的高调介入医学，虽然在某些方面冲淡了医学的人文性，但人们还是尝到了医疗技术的甜头，同时也彰显了医学的人性，医学并未失去其原有的贞操;当医生在资本的诱惑下与医药资本结成联盟而开发、推销医药技术时，技术就成为资本的伙伴，成为吞食医学人文的帮手。当今医药资本通过与医学专家及研究机构开发医药产品、参与制定治疗指南、营造有医生参加的营销队伍，组建医院经营集团，资本事实上已经将相当部分的医生和医院牢牢地纳入了医药资本的体系了。在这种情况下，医学怎能将病人利益置于首位?医学的人文性焉能生存?

医学不能拒绝资本和技术，但医学应当掌控资本，不能让技术成为医学的主体。第一，以医学的人性为基准，规范资本进入医疗保健服务的范围与领域，严禁公共卫生、基本医疗、初级保健、预防和重危病人急救的资本运作，为资本进入医疗设置最基本的门槛;第二，规范资本进入保健服务的条件，资本的运用不能背离医学的宗旨，对见死不救、利用病危之机勒索病人要追究法律责任，同时建立技术进入临床的许可制;第三，规范医院、医生、医学研究机构与资本的合作、接受资助的条件，实行资助金额公开制度，禁止医生、医院参与医药企业的股份与分红;第四，严防医药企业对治疗指南、医疗器械准入的干预;第五，管住天价的医疗，改革医疗价格制度，对种种涨价的行为予以严厉打击;第六，为医院的营业额设置封顶线，超越封顶线以上的收入要课以重税;第七，实行工作量、医疗质量、社会责任综合计分评奖的办法，改进医院的奖金分配制度，完善激励机制;第八，在满足特需服务与平民需求之间保持平衡，医疗服务的主体应当是广大平民，医院的特需服务必须控制在一定的小范围内;第九，控制炫耀性医疗消费，对待权贵资本和官员的炫耀性医疗需求保持理性;第十，打击欺骗性医疗，一旦发现，立即吊销行医资格与执照;第十一，动员医学家研究非疾病性医疗的新课题，剖析将正常生理现象作为疾病对待的危害与长远后果，守住医学的疆界;第十二，切实加强医生、医院的道德和医学专业精神的建设，强化医药企业的社会责任。应当坚信，道德良知在当前的境遇只是被麻醉而不是被切除，良知并未被完全抛弃。不管道德良知在政治权力、资本权力、技术权力面前显得多么苍白无力，但在遵守不作恶的道德命令中，它仍是可以承担其历史任务的。总之，要堵住资本与技术无序进入医学的通道，严防资本挟持医生、医院以及病人和国家的局面的产生，在资本与病人、医生、医院的利益之间谋求合理的平衡，医生和医院要回归对医疗职业本性的认识，是当今保卫医学人文本质的根本坦途;清除和减轻技术和资本主体化负面效应，根本之道在于实现技术与资本的道德管制和制度管制。

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