论非战争军事行动中的军医伦理问题

蒋水芳，熊楠楠，杜 萍，曹 未，杨 放

(第二军医大学人文社科部，上海200433)

新世纪以来，非战争军事行动(Military Operation Other Than War，MOOTW)逐渐凸显为我军重要任务样式之一。其中，重大自然灾害、公共卫生事件、恐怖暴乱活动等突发灾害给人们的生命健康安全带来了严重威胁。军医在上述事件的应对中发挥了无可替代的重要作用，同时也面临着一系列严峻的伦理问题。

1 非战争军事行动概念

非战争军事行动由美军在20世纪90年代首先提出。美军将其定义为“在通常与战争相关的大规模作战行动以外使用国家力量的军事手段而进行的一系列活动。”［1］

我国学术界也纷纷展开了对我军“非战争军事行动”的研究。2002年9月，总参谋部在分析现实需要及总结学术成果的基础上，在新颁布的《军事训练条令》中正式将“非战争军事行动”列入我军的职能范围，并且对其训练内容作出了明确的界定，主要包括:抗洪、抢险、救灾以及其他突发事件的处置。2008年1月，总参谋部下发的关于《加强非战争军事行动训练》的通知中，对非战争军事行动的内容做出了进一步修正，明确将其归为以下六类:反恐、维稳、处突、维权、维和及抢险救灾。［2］

但是，目前我军尚无正式文件对非战争军事行动的概念进行统一界定，我国学者对此也见解不一。经过多方资料对比，［3－5］我们倾向于将非战争军事行动定义为:国家或者集团为了达成一定的政治、经济和军事目的，运用军队有组织、有计划地采取战争以外的军事手段而实施的行动，以及军队直接参与社会事务、支援国家建设的行动。它是军事行动的重要组成部分。

值得注意的是，以上论述是我军着眼于我国的国情、军情总结分析而得出的。与外军的观点相比，两者虽有共通之处，但却存有较大差异。作为发展中的大国，我军对非战争军事行动的界定是立足于营造和维护国内外和平环境的基本立场上的，这点与美军服务于美国世界霸权的立场截然不同。

2 非战争军事行动中的军医伦理处境

个体的行为道德与其所处的现实场景密切相关，非战争军事行动的特殊处境也造就了非战争军事行动中军医伦理处境的特殊性。主要有以下几个特征:

2.1 救治环境复杂

非战争军事行动的救治环境往往十分复杂。例如在自然灾害环境下的救治中，军医时常面临交通瘫痪、卫生设施毁损、环境严重污染、无可利用的房屋等情况，有时甚至暴露在恶劣的露天环境中、肆虐的疫情下、强核辐射及毒化空气的侵害下。救灾人员不仅风餐露宿，体能受到极大挑战，而且还面临巨大的生存风险。因而医疗救治机构要有较强的“自我保障”和“独立生存”能力，否则进入灾区后救灾人员将成为新的灾民。［6］

2.2 伤病情况复杂

非战争军事行动内容的多样性直接决定了患者群体伤情的多样性。由于非战争军事行动任务涉及面极其广泛，它可能是应对突发公共卫生事件，可能是参与化学事故的处置，还可能是参与抗震抗洪等各种难以预计的灾害事件。这些不同处境中的患者伤情也往往存有较大的差异，可谓种类繁杂、不一而足。这就必然要求医疗资源的配置也随之进行相关的调整。

2.3 医疗资源稀缺

在非战争军事行动的医疗救治中，军医往往面临着医疗资源稀缺的现实问题。所谓医疗资源是指提供医疗服务所需要的各种投入要素，它包括医疗机构、人力资源、物力资源、财力资源以及医疗管理资源等多个方面。而在非战争军事行动的救援过程中，以上各个要素保障的落实都是较为困难的。非战争军事行动中的医学救援大部分都属于突发情况的应对，这也给军医的医疗准备工作带来了新的挑战。

2.4 医患沟通困难

医患沟通是医疗过程中十分重要的一个环节，医患之间的沟通效果直接影响医疗效果。在一般普通的临床医疗实践中，医患双方通常能达到基本的沟通，但是在非战争军事行动的各种具体境遇下，医患沟通却受到诸多因素的影响。例如在少数民族地区或国际医疗援助中的不同语言带来的交流障碍问题、风俗差异带来的文化理解问题、重大突发灾害造成心理创伤而导致的消极沟通、逆反沟通等问题。

2.5 社会高度关注

非战争军事行动中的医学救援另一个特征即受到社会的高度关注，这使得非战争军事行动的整个医疗救援过程的对外公开程度及透明程度都非常高。可能上至医疗资源的配置落实情况，下至患者的病情细节都会成为社会媒体及人民大众的追踪焦点。这也随之带来新的问题，如患者隐私保护问题、医疗干扰问题等。因而如何处理与媒体、与公众的人际关系，可以说是非战争军事行动特殊境遇中军医必须面对的一种新型的医疗人际关系。

3 非战争军事行动中军医伦理问题分析

与之相应，非战争军事行动特殊的伦理处境也给军医带来了诸多的伦理道德困惑与伦理情感冲击，这使得军医在非战争军事行动中不得不面对以下诸多伦理问题。

3.1 个体生命质量与群体生命数量的矛盾

实质上，这是医疗公平问题在非战争军事行动医疗活动中的集中反映。在非战争军事行动的各项医疗救援处境中，医疗资源的供需矛盾有时极为突出。如何进行医疗资源分配是军医在非战争军事行动中面对的头等大事。这主要涉及两个方面:一是个体获得医疗资源的先后问题;二是个体获取医疗资源的程度问题。这两个问题的处置不仅直接影响患者个体的切身利益，也同时影响整个医疗救援目标群的整体利益。［7］在非战争军事行动的特殊处境下，一方医疗利益的落实需要以另一方医疗利益的一定减损为代价，也就是个体生命质量与群体生命数量存在天然的矛盾。因而，如何协调二者之间的关系以保障医疗资源的公平分配对非战争军事行动中的军医而言无疑是首要的难题。

3.2 应急处理与知情同意的冲突

知情同意体现了医生对于患者知晓自身病情的尊重，并维护了患者自行判定诊疗方案的自主权益。它实际上是医学伦理四项基本原则之一的尊重自主原则在临床应用中的具体体现。但是在非战争军事行动诸多救治处境中，知情同意很难得到落实。有的是“知情”与“同意”的客观条件的缺失。例如灾害造成患者本人及家属同时丧失信息接受与传达能力;军医超负荷工作压力及医疗设备的缺乏导致难以得出准确、充分的医疗信息;现场急迫的伤情、大量的伤员不允许知情同意程序的正常开展。有的是“知情”告知认识的主观偏差。由于非战争军事行动的诸多医疗应急事件社会关联性强、广为大众关注等原因造成了“知情”的内涵、告知对象的范围等都有了新的拓展，但主治医生未必能及时意识到这个变化。因此，在非战争军事行动中，如何理解知情同意的内涵，正确把握知情同意的落实程度需要军医仔细考量。

3.3 尊重风俗与医疗最优的对抗

医疗最优化原则的道德本质就是要促进医务工作者在临床诊疗中，追求医疗技术判断与医学伦理判断的高度统一、协调一致。［8］人作为社会存在物，其生活的物质经济环境以及精神文化环境都构成了影响个体健康的动态平衡系统。由此不难判断，社会文化在个体健康中占有重要地位——它影响了人们的生活、饮食方式，进而影响人们的身体健康状态;同时，它也深刻地影响了人们对于医学的认知以及就医方式的选择。而不同国家、不同地区的社会文化往往差异巨大，进而造就各地不同的风俗习惯。军医在国外或者我国少数民族地区进行医疗救援时，必须考虑当地的风俗习惯对医疗实践的影响。但这些风俗习惯有可能直接与现代医学的科学观点相悖，对当地人民而言，这些习俗又是不容侵犯的，违抗者甚至还会受到当地法规的惩治。［9］因此，医疗的技术判断与医学伦理判断在此难以达成一致，往往使军医陷入两难的伦理困境。

4 非战争军事行动中军医伦理原则

针对上述伦理问题，我们提出了如下伦理原则，以帮助军医缓解伦理困惑与伦理情感冲突。这些原则生发于人类爱的意志与对人道主义的追崇。

4.1 社会主义人道主义原则

这是非战争军事行动中军医首要遵循的伦理原则。非战争军事行动中危急的灾情决定了时间就是生命，军医必须在第一时间赶赴灾害现场。这不仅是军人的职责所在，也是我军军医社会主义人道主义优良传统的要求。社会主义人道主义要求将人民的生命安全放在首位，这就决定了我军军医在灾害发生时做出快速反应，以最短的时间大规模持续性地赶赴灾害救援现场。社会主义人道主义原则同时也是跨国家、跨地区、跨种族、跨性别的，是无歧视性的人类良知的体现。这就要求我军军医同样以仁爱的精神参与到国际人道主义医疗援助中。值得注意的是，目前国际人道援助日趋普遍化与正规化，各国对于人道援助的接受程序也制定了相关的法律政策。我军军医在对外实行人道医疗援助时，必须严格遵守受援国相关的法律法规，务必在获得受援国认可的情况下，在其授权范围内进行人道主义医疗援助;同时，还要注意尊重受援国的社会发展状况与文化差异，避免出现政治、文化纠纷，杜绝某些别有用心的国家将我军人道主义救援冠以“人道主义干涉”的机会。

4.2 最大生命效益原则

这是公正原则在非战争军事行动医疗救援中的集中体现，就是要求军医从社会的整体价值出发，最大限度地减少人员伤亡，为最多数人带来尽可能多的健康利益。面对非战争军事行动中尖锐的医疗供需矛盾，军医需要打破常规诊疗方式而采用3T应急流程，即检伤分类(Triage)、治疗(Treatment)及转运(Transport)。3T原则是大规模突发群体急救事件中最常运用的应急方案，其效能已得到国际医学界的广泛认可。从伦理学的角度来看，3T原则也基本保障了最大生命效益原则的落实。因为检伤分类提出先轻伤后重伤、先急后缓的分类标准基本解决了患者治疗优先权的分配问题;治疗过程提出了优先处理危及生命的损伤，其他疾病的暂缓处置的方法，这也初步解决了个体医疗资源的获取程度问题;转运则提出军医应加强院前、院内的合作。这适应了非战争军事行动中的医疗需求特征与医疗资源分布的结构特性。军医应在理解3T原则基本精神的基础上，切实做好每个环节的保障工作，使得生命效益得到最大发挥。

4.3 生物－心理－社会的整体观原则

非战争军事行动中的灾害事件往往不仅造成个体生理上的伤害，同时也会对个体的心理及其赖以生存的社会环境造成巨大的冲击。因此，军医在实行救治过程中，需要以整体观原则来对待患者，这就要求军医既要关注患者的身体创伤，同时，还要关注其心理状况及其所处的社会环境。就心理健康干预工作而言，军医除了做好伤病患者的心理疏导工作，使其重获生活勇气外，还要注意做好其他人员的心理工作，以免相关人员受到过度的心理刺激而产生不必要的群体恐慌。此外，作为社会存在的个体，无论处于何种状态，其健康的实现都要求与其所处的社会环境保持和谐的适应状态。一旦二者出现失衡，其健康水平就很容易受到影响。所以军医在对不同文化背景人群进行救援时，应考虑当地的风土人情，且格外注意尊重其风俗禁忌。同时，军医还应尽可能地熟悉当地的文化传统，以便发掘当地积极的传统观念与风俗文化来帮助灾民重建心理保护，使其尽可能处于熟悉的社会人文环境下获得医疗救助。［10］

5 非战争军事行动中军医伦理规范

伦理原则是对医疗实践伦理精神的基本指导，而伦理规范则是伦理原则落实的具体保障。非战争军事行动中军医伦理规范的制定也必须以伦理原则为基本方针，结合历史经验与现实情况，形成具有自身特点的规范准则，以确保伦理原则的最大实现。

5.1 履行军医宗旨，全力抢救伤员

这条伦理规范就是要求军医在执行非战争军事行动任务时，应贯彻落实“救死扶伤，防病治病，实行社会主义人道主义、全心全意为军民健康服务”的基本医德原则，始终坚持把人民生命健康利益放在首位，想方设法克服一切困难，全身心地投入抢救伤员工作中。军人良好的组织纪律性、抗压性及吃苦耐劳的精神也恰是参与非战争军事行动医疗救援的必备品质。面对严酷任务及死亡威胁的考验，依旧能抛开个人利益，全力抢救伤病员的精神恰是军医的职责所在，也是军医人民子弟兵的本色显现。

5.2 区别救治对象，关怀脆弱人群

非战争军事行动中的救援对象中，妇女、儿童、老人等群体是最易受到伤害的脆弱人群。同时，脆弱人群因其特殊的生理、心理结构也使得一些通用的诊断标准不再适用，具体的治疗方案也应发生相应的改变。这就要求军医在实际的救援过程中本着高度负责的态度，首先将脆弱人群做出区分，然后再根据具体情况做出有针对性的诊疗方案。总之，军医应对灾害中的脆弱人群持有一份特殊的关爱，尽最大努力用最合适的方式减轻其身心痛苦。这样不仅符合医学科学规律，最大限度地提高脆弱人群的救治效果，同时也符合医学伦理道德，发扬了军医对于脆弱群体关爱的人道主义精神。

5.3 加强协同合作，勇于承担风险

对于非战争军事行动的军医而言，协同合作不仅意味着加强同事之间、同行之间的协作，还意味着军医要联合跨行业、跨部门、跨组织的其他各类军种和社会力量共同完成医疗救援任务。这就要求军医具有良好的团队合作精神，积极与他人沟通。对于一些非常规的分工安排，能以大局为重，坚决服从岗位需要，避免消极抵触情绪，快速融入团队工作，争取最大限度地发挥自身作用。此外，加强团结协作更是强调军医要具有高度负责的态度，勇于承担风险。因为协同合作并非意味责任的分化，更不是责任的推卸，而是要求每个环节中的军医都履行好自己的职责任务，绝不允许出现敷衍了事、相互推诿等不符我军医德规范的行为。

5.4 谨慎创新并举，提升技能保障

无数事实证明，非战争军事行动中，军医医疗技能的优劣与伦理道德紧密相连。很多伦理道德情感的冲突一定程度上是由于军医对自己的技术判断不够自信而造成的。因而，培养过硬的医疗技能、不断加强技能保障既是非战争军事行动医疗救援任务的现实需求，也是减少军医伦理疑虑、抚平军医伦理困惑的重要法宝。由于军医在非战争军事行动中常面对全新的棘手问题，这就需要其小心谨慎与大胆创新并举，真正使医疗技能保障切实为患者所用。创新本来就是医德的题中之意，建立在探索、谨慎求证基础上的创新是攻克疾病的切实品格，也是医学发展的灵魂。［11］

5.5 改善生存条件，提高生命质量

影响患者康复有诸多因素，除了患者伤情、医疗水平之外，还有营养的供给、食品的保障以及就医、居住等环境。我们可以将后者称之为患者的生存条件。在非战争军事行动中，平时处于稳定均衡状态的生存条件急剧恶化，日益凸显为军医必须重视的关键因素。军医在对患者实施治疗过程中，必须配合考虑其生存条件状况，并努力提高相关的生存条件保障水平，这样才能最终提高患者的存活率及其生命质量。这不仅是构成军医完整的救援任务的重要组成部分，同时也是以人为本救援理念的具体体现。

［1］杨进，徐锋，徐立生.非战争军事行动概论［M］.北京:军事谊文出版社，2008:2－5.

［2］高鸿雁.军区总医院应急医学救援模块化研究［D］.重庆:第三军医大学，2009:16.

［3］刘小力.军队应对重大突发事件和危机非战争军事行动研究［M］.北京.:国防大学出版社，2009:2－3.

［4］刘源.非战争军事行动中的政治工作［M］.北京:军事科学出版社，2009:27.

［5］陈媚娜.近年来非战争军事行动理论研究综述［J］.南京政治学院学报，2009，25(2):121 －123.

［6］周世伟.联合卫生勤务学［M］.北京:军事医学科学出版社，2009:172.

［7］杨威，杜萍，常运立，等.生命伦理学学科发展的回顾与展望［J］.中国医学伦理学，2009，22(1):16 －17.

［8］孙慕义.医学伦理学［M］.北京:高等教育出版社，2004:46.

［9］崔忠亮，杨放，杨威.国际医疗援助的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2009，22(1):16 －17.

［10］朱宗涵.灾害儿科学(中文版)［M］.北京:人民卫生出版社，2010:230.

［11］吴孟超.为医重在德 重德贵创新［J］.中国医学伦理学，2006，19(2):3 －5.