全面统筹科学发展——完善神木医改的几点建议*<br/>

全面统筹科学发展——完善神木医改的几点建议*

2011-02-16丛亚丽

中国医学伦理学 2011年3期

丛亚丽

(北京大学医学部医学伦理学教研室，北京 100083)

1 神木医改的突破之处

医改模式的实质，就是改革的设计者对卫生资源分配的看法。由于在不同文化和体制下，人们对公平的理解不同，加之各国在卫生制度方面历史的延续性等因素，使得医改的模式在世界各地有各不相同。神木医改中所凸显的“城乡居民平等”，向社会昭示这种理想在我国的某些地方正在慢慢变成现实!这点正切合了百姓对公平公正的期待。

而神木医改之所以能够在“城乡居民平等”方面有所突破，关键在于其基本的经济和物质条件满足了之后，县领导班子做了当地政府和广大老百姓一直想做的事情。卫生部部长陈竺一行于2010年8月28日、29日在神木县考察当地的医改事业时称“神木积极探索推进世界性难题的医改事业，充分体现了核心价值观及以人为本的执政理念，是民生建设的重大创举。”“通过神木医改，看到了中西部跨越式发展的希望”。［1］

2 卫生公平与神木医改模式可否持续之间的关系分析

2.1 医疗卫生改革中的公平与效率问题

卫生保健公平是指每个人都能公正和平等地获得可利用的卫生服务资源，它涉及卫生服务提供、卫生服务筹资和卫生服务利用三个方面的公平，也可以用水平公平和垂直公平来概括。水平公平相当于全民卫生保健，即同等需要者在卫生服务上的消费相同;同等需要者获得、利用卫生服务的机会相同、享受的卫生服务质量相等;同等需要者对卫生服务的利用相等。垂直公平，是指基于消费者付费能力基础上的累进制筹资机制和基于消费者需要基础上的恰当的高效的卫生服务。［2］

一个国家提供什么样内容的医疗保健和服务，这个卫生服务中包含哪些服务，涵盖的是哪些基本药物等，主要体现的是一个国家的经济水平和效率问题。当前，虽然在医疗技术和能力方面有很大提高，卫生享受的水平也在提高，但卫生公平与效率之间的偏离却越来越大。虽然70年代和之前的免费医疗水平很低，但其公平的理念仍然是百姓至今所怀念的。这也说明了我国在经济转型时期，效率与公平的失衡。

撇开神木医改，若再进一步，则揭示出一个更根本的问题，即作为地方政府，把百姓健康纳入全民医疗保障体系中，是以政府的财政收入提高了为前提，还是无论财政收入是否提高，都应把医疗保健纳入政府的基本职责之内?即全民医保是不是应以经济水平的提高为前提?

2.2 吸取其他转型期国家的医改经验教训

国家发展和改革委员会、卫生部卫生改革考察团在考察了波兰和匈牙利的医改后深切地总结到:“相比之下，我们感到，我国卫生改革的力度大于波、匈两国，在发展民营医院、多渠道筹资、人事制度管理等方面，从理念到实践上都超前于这两个国家，同时也明显感到我国卫生领域的市场化倾向突出。尽管政府部门从未明确要走市场化的道路，但是卫生改革总体思路不够清晰，政府、医疗机构和市场，各自的角色定位不明确，一些政策沿用企业改革模式，在改革中起了导向市场化，而不仅仅是引入市场机制的作用”。［3］这是当前我国在很多领域都面临的一个根本误区。在价值观向以经济为导向的转型时期，作为人民的政府，应该清楚地意识到，效率与公平背离可能造成的弊端，尤其是在卫生领域带来的弊端将更加严峻。

2.3 神木医改模式部分揭示了我国关于医疗卫生公平的部分内涵

从某种意义上说，医改的关键在于经济与伦理之间的博弈。老百姓对医改真正的期望是什么?是一味的提高经济发展后的水平?还是要求对百姓健康提供符合国情和当地经济水平的保障?怎样做就符合了老百姓对健康保障的基本诉求?

笔者以为，老百姓所期望的就是:当政府经济状况好时，所提供的保障的质量高些;当政府经济状况不好时，保障的质量低些;但政府对人民的健康的关注程度是不变的，即公平的理念是不变的!

虽然“不患寡而患不均”［4］并不是公正的全部，甚至有时也不是公平的本质。目前的神木医改模式充分体现了民意、民心，代表了政府对民生问题的关注和对百姓疾苦和最关心问题的体恤之情;但提供什么程度的医疗保健，是否拿出符合当地、当时情况的保健方案，则是主要看经济的状况是否符合国情、家情。

3 完善神木医改的几点建议

世界卫生组织2008年的报告《用一代人的时间弥合差距》的核心宗旨是通过改变一些社会因素和条件，尽量减少可以避免的健康不平等、不公平现象。“这些本可避免的健康不公平现象是与人们的成长、生活、工作、老年环境及现有的医疗制度分不开的。而人们生于斯、卒于斯的环境又受政治、社会和经济因素影响”。［5］基于这个原则，笔者从与百姓健康关系更长远的公共卫生、预防等角度，为神木医改的进一步完善提出需要思考的几个问题。

3.1 设计有效的救济制度

在医疗方面，应向贫穷的患者开通绿色救济通道，解除患者因大量垫付而带来的后顾之忧。从对现场老百姓的询问中了解到，虽然报销体制比较便捷，使得提前垫付带来的经济压力较小，但当问及部分患者，尤其是经济状况不好的患者时了解到，若垫付5万以上就有困难了。因此，建议多开通绿色救济通道，帮助这部分百姓分担困难。

另外，在很多农民搬迁到县城之后，需要关注的是留在农村的居民医疗保健的可及性和公平性问题。如何使仍然居住在农村的农民能享受同样水平的乡镇卫生院的医疗服务和如何保障卫生院的运营，也是需要考虑的问题。

3.2 加强健康教育和健康促进

健康教育和健康促进应列入医改规划。首先需要在戒烟问题上多做些科普宣传。此类宣教在全球已经开展得很多，地方电台、电视台可以有计划地制作此类节目;可以派相关人员进修，学习如何在控烟方面进行健康教育和健康促进;也可以设立研究项目，让百姓参与研究，使百姓了解吸烟的危害。

3.3 提高传染病和突发公共卫生事件的预防能力

目前，神木流动人口主要是省内邻县来神木从事采煤和发电的工人。随着经济的发展和对外交流的增多，很多传染病都有可能传入。如何应对突发公共卫生事件，包括煤矿爆炸事件等，都需要建立完善的体制和应对方案。

3.4 加强慢性病和生活方式疾病的防控

对慢性病和生活方式疾病的防控，需要开展有针对性的调研。可以组织当地卫生人员对本地情况做翔实的调研，如针对当地饮食、环境和百姓生活习惯引发的慢性病，也可以邀请国内专家来协助和指导调研，调动百姓积极参与调查，并开展研讨。这样不仅可以达到了解情况的目的，提高神木自身的科研水平，也可以起到健康教育的效果，更能有针对性地提高百姓的生活质量。

3.5 加大职业卫生的投入和改善

由于神木的产业集中为煤矿、发电厂等，如何提高职业卫生水平是一个需要长期关注的主题。无论是通过体检的方式，还是劳动保护的方式，抑或生产线和废弃物的处理改造等措施，都是值得尝试的。另外，预防煤矿爆炸等事件是有当地特点的重大公共卫生问题。

3.6 关注弱势人群

神木医改的覆盖范围由于排除了外来人口(其中主要是外地的煤矿工人)，而使其在公平性方面存在瑕疵。事实上，来神木打工的这个人群正是神木经济发展的主力军。因此，不只是在医改覆盖方面，从公平性的考虑方面需要慢慢纳入这部分人口，而且更应该在职业卫生方面关注他们。

3.7 重视环境保护和可持续发展

神木由于矿产等资源较丰富，带动了当地的经济发展，但由此带来的环境污染问题是不容忽视的。目前神木的发展趋势很乐观，可以让百姓享受放心医疗和其他福利方面的保障。但如果不在早期进行环境保护，则对神木长远的可持续发展非常不利。另一方面，如果只是把经济发展建立在资源的开采上，就等于提前预支了后代子孙可以使用的资源。因此，应该探索出符合神木实际的可持续发展之路。