医改的评估体系与神木医改

马 强

(上海市红十字会，上海 200040)

医疗卫生体制涉及医、药、保(险)、患、政、企六方利益，改革就是要在这六方利益中寻找平衡。［1］79“医改”关系到国家和人民群众的长远利益，涉及每个公民的健康与幸福，关系着国家的稳定和发展。由于各个国家和地区的社会经济发展水平、卫生系统发展基础、群众的期望值不同，其医疗卫生体系的架构和机制也不尽一致。目前还没有哪一个国家的卫生体制被认为是完美无缺的。同时，即使同一个国家的医疗卫生体系和改革，也由于评论者不同的研究视角、不同的价值取向，决定了对同一事物的不同评价指标，从而得出不同的结论。卫生事业是一个科技含量高、综合性强、关乎人的健康与生命的复杂系统。这个系统结构复杂、利益多元、需求多样，后果显现迟缓，必然要求我们必须以科学、全面、理性、发展的观点思考它。

1 医疗卫生改革的评估体系

科学的评估体系，就是既要符合世界卫生规律，符合该国家和地区社会经济发展的实际，又能充分反映各种量化主要健康指标和服务状况。其至少需要具有以下基本视角。

1.1 体现世界卫生的共同规律

世界卫生组织2000年及以后的多个报告中提出的多项基本评估标准，应该纳入我们的卫生事业评估体系。这些指标归纳如下:①卫生反应性及反应性分布;②卫生体系效率(宏观全面的效率和个体效率);③卫生筹资来源结构(国家、社会、个人分别所占的比重);④卫生筹资的公平性;⑤卫生健康指标(婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率、人均期望寿命等);⑥人均拥有的医护人员数;⑦人均拥有的床位数;⑧人均享有的卫生经费;⑨人均年就诊次数。

1.2 符合我国的基本国情

我国的卫生事业面临严峻挑战:一是人口众多，经济收入状况比较落后;二是自然条件艰苦，许多人居住在崇山峻岭和人烟稀少之处;三是接受过正规教育、培训的医疗卫生人员严重不足，尤其是农村地区;四是卫生部门行政监督管理功能“弱化”，公共卫生基础薄弱，医疗机构的过度市场化与逐利性倾向明显加剧，三级医疗服务网络几乎陷入点破、线断、网散困境;五是卫生资源配置结构失衡。城乡之间、地区之间、各类医疗机构之间、各类人群之间资源配置不合理，广大农村和边远落后地区、基层社区卫生资源流失严重，重建任务艰巨，恢复成本巨大;六是医疗保障制度不完善，覆盖面狭窄，各种保障制度之间差距甚大，欠发达地区保障功能脆弱，难以有效化解疾病防控与救治风险;七是随着老龄化速度加快，人们对提高健康水平和生命质量的需求不断上升，社会卫生福利面临着巨大压力。［2］这些我国现阶段特有的国情，决定了卫生政策的制定必须在符合卫生规律的前提下，同时符合我国的国情，符合地方的实际。

1.3 符合党和国家卫生工作方针、政策和目标

我国从20世纪中叶开始，先后有一系列卫生政策方案出台。党的十七大明确提出了我国卫生事业的基本方针。2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式下发。2010年4月，国务院下发了推进医疗卫生改革的相关文件。这应该成为我们制定一个地区、一个单位卫生改革政策的重要依据。卫生改革不能停留在反思和表象上，应该追溯问题的根源，［3］并按照党和国家的一贯卫生工作方针制定改革的政策和措施。

1.4 维护人民群众的切实利益

医改的成功与否，衡量的标准不在于一时的褒贬，而是保证人民能够公平地享有公共卫生资源。让人民真正长期享有政府和社会承担得起、人民群众看得上、看得起、看得好病的实际结果，各项健康指标不断上升，是衡量医疗卫生改革成败的重要指标。

2 神木“免费医疗”的评估和建议

2.1 神木医改的概况

2009年3月，神木县委县政府根据中央医疗卫生体制改革的总体部署，结合本地实际，提出了免费医疗改革的计划。随后，斥资2亿元，重点将县人民医院和中医医院重组;投入800余万元更新改造建设了21个乡镇卫生院;投入558万元建设了258个村卫生室。政府举办的公立医疗卫生资源迅速增加。同时，制定了《神木县全民免费医疗实施办法》，办法及实施意见明确规定:在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)，实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴(医疗卡)，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和累计使用。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院就医为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定比例由县财政买单，每人每年累计报销最高限额为30万元。此制度特点在于:老少无欺，城乡无异，工农一致，干群平等。

2.2 主要评估

此次神木的医疗卫生改革主要从根本上解决了以下问题:一是基本医疗保障制度覆盖全县42万人。二是在基本医疗保障制度全覆盖中，人均达到350元左右，是国家2010年城镇居民和农村合作医疗保障制度的水平线2倍以上。三是基本医疗保障制度在全国以县为单位一步到位，达到了国家2012年覆盖率超过95%的目标。此次改革同时还打破了城乡两元结构，缩小了城乡差距，缩小了在职职工和普通居民的差距，在医疗保障制度上真正做到了基本医疗均等化、城乡一体化。四是政府直接负责，承担起保障人民群众基本医疗的责任，敢于优先从财政提取足够的资金，保障人民群众的基本医疗需要，充分体现了负责任的政府形象。五是县委县政府直接将我国卫生事业上复杂的多头领导改成一头领导，极大地提高了卫生改革的效率和效益，值得学习和研究。神木医改充分利用政府财政的取能作用，遏制在医疗卫生服务上分配不公和两极分化现象，真正实现了公共财政全民共享，使低收入人群公平地享受改革发展的成果。

2.3 对神木医疗卫生改革的建议

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革的初衷，是用比较少的成本投入得到比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务需要。［1］80神木医改提醒我们从改革伊始就要以科学的态度，审慎对待每一个改革动作，全面科学的实施卫生改革。为了更好地推进神木医改，在充分调查研究后，笔者提出以下几点建议和思考。

2.3.1 充分发挥“康复工作委员会”一口上下的积极作用。

医疗卫生体制改革涉及面广，卫生政策的制定实施权往往因分散于不同的部门，而使卫生改革良策无法出台或者在实施中夭折。要成功进行医改，必须体现出相关政策和目标的同一性，行动的统一性。神木县医改领导小组及相关部门参加、组成“康复工作委员会”的创新做法，是一种有效过渡方法。完善“康复工作委员会”的体制，有利于进一步推进神木医改的深化和发展。

2.3.2 综合协调，相互支持，共同推进。

当前我国的医疗卫生体制改革，涉及政府的责任到位，公共卫生和疾病预防控制体系的建设;涉及基本医疗卫生服务体系的完善;涉及医疗保障制度的全覆盖、公平和均衡化;涉及基本药品供应体系的建设;涉及对大型公立医疗单位的内部管理体制改革等。这一切均需要各政府部门综合协调，通力合作、相互支持，共同推进。如果仅靠一两个方面的改革，没有注意到与卫生相关的其他领域，这一两个改革的成果将被其他未能跟进的改革消耗掉。如公立医疗单位的内部管理体制没有转变，依然采用项目收费，逆向投入，自己养活自己的恶性竞争模式，本次神木地区刚刚起步的“神木医改”成果，将很快被消耗掉，难以取得理想的长远成效。因此，必须在支付领域的改革取得成果的情况下，加快研究其他领域的改革深化和机制的扭转。

2.3.3 建立健全筹资机制。

目前神木医改方案刚刚实施一年，住院就诊者报销的比例较好地控制在78.6% ～84.2%之间。主要控制手段是采用乡镇医院和县医院分别设置住院治疗报销起步线以及政府行政干预住院均次费用。“全民免费医疗”制度的实施维护了人民的健康保障权利，体现了社会效益优先原则，符合卫生资源配置的效用原则。但是卫生系统的科学管理不足，资金流向有悖于预防为主原则。［4］建议建立以县级政府资助、农民合理负担为主与社会捐助为辅的“三位一体”的动态筹资机制，引导个人控制费用和医院控制费用相结合。［5］29这种导向，既符合医疗卫生事业的内在规律，也符合神木的实际，有利于医改的可持续性与长久性。

2.3.4 建立约束机制，优化资源配置，提倡理性就医。

神木医改本身并不是个人不用支付的完全意义上的免费医疗，而是个人参保、单位纳保、政府财政托底，住院报销设有入门起付线的保障制度。部分居民在享有免费医疗的同时，却忘记了自己作为受益者需要的公众意识，自觉性差，给公共医疗资源造成了浪费。因此，应该建立合理的约束机制，及时根据经济情况调整起付线和报销标准，优化资源配置，提倡理性就医，做到高效、科学。

2.3.5 对所有医院实行同治、同质、同价。

目前，神木县对公立医院药品加成率控制在15%，对民营医院的药品加成率放宽到30%。这在改革初期鼓励民营医院参加改革，提高它们的积极性，无可厚非。但是，从政府购买服务的原则来看，在支付手段上应该是同一把尺子，应该对所有医院同治、同质、同价。这是卫生政策得以长期稳定的重要保障，也是公立医院和私立医院公平对待的政策所在。政府对公立医院的投入，降低了它的成本，它的低价服务也是使公共资源回归到每一个公民身上，控制社会基本医疗价格的重要措施。对于私立医院，应该鼓励其参与同治、同质、同价的基本医疗服务;有条件的或者医疗卫生资源充裕的地区，应该鼓励私立医院向高端医疗发展，医疗服务收费标准在基本医疗服务中应该与公立医院保持一致，在高端医疗服务上则可以对私立医院进一步放开。

2.3.6 完善基本医疗和基本保障制度建设。

目前全国推进卫生改革，重点是基本医疗和基本保障制度建设。“神木医改”的性质就是基本医疗制度和基本保障制度的改革与完善。基本医疗制度倡导预防为主、小病及时治疗、大病进医院。这种基本医疗和基本医疗保险制度的良性衔接，更加符合我国广大农村地区医疗水平较低、环境卫生条件较差、农民文化程度低等实际，重视卫生政策制定，防止广大农民小病拖成大病，“因病致贫”。

2.3.7 坚持定点医院和转诊制度。

神木医改一开始就很好地坚持了定点医院和转诊制度。基本医疗实行就地、区域、逐级转诊，是确保基本医疗全覆盖、公立医疗机构良性运行、卫生经费高效率、总经费不破盘的最基本制度。一定要长期坚持，决不允许就医过于自由。在这个问题上片面地取悦于群众，最后将极大地损害群众的根本利益，尤其会损害弱势群体的利益。

2.3.8 加强公立医院、乡镇卫生院和村卫生室建设。

要切实关注公立医院建设，尤其是县医院、乡镇卫生院和村卫生室建设。更要注意乡村卫生人员队伍的建设，培养合格的全科医生。医学人才的均衡是真正打破卫生服务上城乡两元结构的治本之策。巩固村卫生室、乡镇卫生院，建设好县人民医院。乡镇卫生院和县人民医院，要形成内部统一的考核机制，绝对不能形成相互之间的恶性市场竞争关系，要从根本上扭转公立医院的趋利倾向。

同时，也有学者认为，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，建立国家基本药物制度，强化卫生行政部门、医疗保障机构的监管，这一系列改革在保证医疗卫生事业健康发展的同时，也为改善医患关系、营造和谐诚信的医疗服务环境产生了积极影响。［6］

3 结语

孙福川教授撰文赞扬了神木改革，他认为“全民免费医疗”的神木医改模式，其先进理念和探索实践，无疑可以说是正在撰写的鲜活的医改伦理学这一鸿篇巨制的第一篇章。神木医改模式突出以人为本，真正实现了所有公民的健康利益诉求及其公平分配，理当给出伦理辩护甚至唱一曲理性赞歌。［7］

笔者认为，神木医改确实给人以振奋，说明政府只要把人民健康作为头等大事，用世界卫生管理者和研究者共同认可的卫生规律来要求和指导卫生事业，从最有利于人民群众的基本健康需求出发，通过各方努力，齐心协力，结合实际，群众的基本医疗问题是可以解决的。神木医改给社会以呐喊，人民群众的基本医疗保障问题，不能以一个小区县的经济发展水平来决定，我国人民的公共卫生预防、基本医疗保障，应该走向更高的统筹层次。尽快实现公共卫生预防和基本医疗的省级统筹，让所有的公民都能够尽快享有最基本的公共卫生保障和基本医疗保障。

［1］况成云，杨琳.市场环境下医疗卫生体制改革政策的伦理学思考［J］.中国医学伦理学，2006，19(3):78－80，87.

［2］刘永君，李宇遐，张桂芝.深化医疗卫生事业改革的伦理底蕴探析［J］.中国医学伦理学，2008，21(4):30.

［3］尹秀云.中国医疗卫生体制改革背后的理念之辨——兼评《对中国的医疗卫生体制改革的评价和建议》［J］.中国医学伦理学，2006，19(3):74.

［4］陈翔，王小丽.神木县全民免费医疗的伦理学分析［J］.中国医学伦理学，2010，23(1):107.

［5］毛瑛，杨昌国，党静萍，等.陕西省神木县“全民免费医疗”医改运行机制评价［J］.中国卫生政策研究，2010，3(9):25－30.

［6］刘承志，吴蔚，罗霞.新医改对改善当前医患关系有哪些积极影响［J］.中国医学伦理学，2010，23(6):53.

［7］孙福川.神木模式:应该且能够复制的医改伦理创新［J］.中国医学伦理学，2010，23(5):3 －5，16.