绝育术相关研究进展

胥玉梅 陶国振 孙 林 于 玲

山东省计划生育科研所/山东省优生技术重点实验室(济南，250002)

绝育术是避孕节育措施的一种，世界上有超过2.2亿对夫妇采用男性(0.43亿)或者女性绝育术(1.8亿)［1］。本文对绝育术相关的研究进展作一综述。

1 女性绝育

1.1 影响现用率的因素

女性绝育通常以阻断输卵管来实现。随着医学的发展，女性绝育的方法日益增多，世界范围内采用绝育的人数也有所变化。1995～2006年间，美国绝育率呈现下降趋势，1995年绝育人数68.7万人，2006年为64.3万人，而期间人口增长率为4%。分析影响绝育现用率相关因素如下:①近年来，许多年轻人选择晚婚，延迟生育子女可能会造成输卵管绝育现用率的下降。②口服避孕药的使用。在早期研究报告中预测口服避孕药可能会增加心血管疾病的发生风险，而现在的数据提示只有35岁以上的吸烟者才有这样的风险。口服避孕药使用的增加可能是造成输卵管绝育现用率下降的另一个原因［2］。③国家相关政策与措施。对苏州市已婚育龄妇女采用的避孕方法调查显示:女性绝育现用率从1983年的24.42%下降到2005年的4.50%，而短效避孕措施现用率上升，避孕方法使用趋于多样化，这与我国计划生育工作模式由管理为主向服务为主的转变有很大关系［3］。此外，20世纪90年代后期开展知情选择工作，已较少有育龄夫妇选择绝育术;而进入21世纪后，原先采用绝育术的已婚育龄妇女作为调查对象者逐年减少。综合上述各种因素，造成了绝育术现用率的变化。

1.2 女性绝育方法

1.2.1 经腹手术 有两种方式。一种为下腹部小切口手术，特点为切口小，只切断或结扎输卵管，损伤组织少，手术简便易行，安全有效(失败率在1%以下)，可在妇女月经周期任何时间进行，用局部麻醉即可，不影响身体健康，而且一旦术后想再次妊娠，可以进行输卵管吻合术，复通成功率高。另一种为腹腔镜下绝育术，可分为电凝绝育和机械绝育两类。常见的合并症有出血、胃肠道和腹壁损伤(约2%)。这种绝育术较为安全、有效、简便，并具有切口小、麻醉简单、手术时间短、组织创伤小、术后恢复快、住院天数少、无须拆线、有利于输卵管复通等优点。但这种手术对医生的技术要求高，需要经过一定的培训，并且要有专门的仪器设备方能开展。随着腹腔镜技术的不断完善和进一步推广，腹腔镜绝育术的采用率明显增加［2］。

1.2.2 经阴道手术 有两种方法。一种是切开穹隆进行输卵管结扎，另一种是经阴道插管注射药物到双侧输卵管，使其堵塞达到绝育目的。Chang等［4］对阴道切开术与腹腔镜输卵管绝育术进行了比较研究，共103例患者，A组38例行阴道切开绝育术，B组38例行腹腔镜绝育术，C组27例则由于上述两种方法进行困难而采用小切口-腹腔镜手术。结果显示，A、B组手术时间及出血量无差异，C组手术时间明显延长，且术中出血量明显多于其他两组。阴道切开手术花费最低，小切口-腹腔镜手术花费最大。3组中均无避孕失败。该研究提示阴道切开绝育术虽然技术比较复杂，但正确施术不会增加并发症，而且比腹腔镜手术花费少。

经阴道插管绝育术可以通过盲插管、直视下插管(宫腔镜)或非直接方式(放射线下)等技术，使用化学物质、机械方法或者热力方法成功阻塞输卵管，也有学者将这些技术联合使用以寻找最佳方法。经阴道宫腔镜绝育术是无切口微创手术，与腹腔镜手术相比，需要的麻醉药物更少，术后恢复时间更短，但两者的效果相同［5］。Beerthuizen［6］总结了 10 年的统计数据，结果显示经阴道宫腔镜绝育术妊娠率为 0.1 ～3.6/1 000，避孕失败率为 1/200。Abbott［7］认为经阴道宫腔镜绝育术容易定位输卵管，并发症发生率低，阻塞率高，妇女容易接受，明显优于传统腹腔镜绝育术。

经阴道宫腔镜绝育术中阻塞输卵管的化学物质以奎纳克林应用最为广泛，机械方法则以使用Essure金属植入体较为多见，目前已有20万女性采用此方法进行绝育。此方法有效性达99.74%，副作用较小，受术者满意率高，但其绝育效果需在术后3个月才能确定［8，9］。Hopkins等［10］的研究数据表明，经阴道宫腔镜下采用Essure绝育与腹腔镜手术绝育的花费大致相同，但金属植入体偶有引起特殊人群的过敏反应。Al-Safi等［11］发现，一例放置 Essure金属植入体的妇女因对镍具有高敏感性，发生过敏反应而终止使用。

2 男性绝育

2.1 影响现用率的因素

各国、各地区男性绝育比例各不相同，全球发达地区男性绝育现用率为7.2%，欠发达地区为3.6%。同处发达地区的北美洲和大洋洲男性绝育现用率不同，分别为13.4%和8.7%。我国各省间男性绝育现用率差别也很大，其中以四川省使用者最多，2005年男性绝育现用率达到17.2%［12］。输精管绝育现用率不同的原因，与各国、各地区的历史背景、社会文化、经济发展、宗教信仰、民族习俗等的差异有关，另外还有很多影响输精管绝育选择的因素，其中手术相关知识的宣传可能是影响手术选择的重要因素。Labrecque等［13］选择将输精管绝育术作为避孕措施的部分男性，重新审视他们的决定，评价通过干预帮助人们决定是否选择此项绝育方法的效果。通过试验组和对照组的比较发现，手术相关知识与信息的提供对人们决定是否采用该种方法起到关键作用。Baldé等［14］的研究也证实，提供手术相关知识、明确手术意义有助于人们对输精管绝育术的选择。Subramanian等［15］发现，经过培训，人们提高了对输精管绝育术的认知，对此手术的接受率由2007年的10%增长至2008年的19%。

2.2 男性绝育方法

2.2.1 传统方法 使用最早、最广泛的男性绝育手术为输精管结扎术，现在常用的男性绝育手术，如直视钳穿法输精管结扎术(NSV)是国际上公认的操作简便、损伤小、术时短、并发症少且易于普及推广的方法;经皮输精管注射粘堵术及可复性输精管经皮穿刺注射栓堵法作为非手术的男性绝育方法，具备可复性强的优点，亦为人们所接受。但输精管阻断或管腔堵塞后，会引发附睾液瘀积、精子肉芽肿和抗精子抗体反应等不良反应，造成受术者生活质量下降、复通后再生育困难等。非阻塞性输精管过滤装置能对精子进行机械阻挡、切割和耗能，使精子不能穿过或受损失去活力和授精能力，从而发挥避孕作用。该种方法具有损伤小、术后恢复快、避孕效果好、并发症少、复通操作简单且成功率高等优点［16］。

2.2.2 指导用可逆抑精剂 指导用可逆抑精剂RISUG是由印度的Sujoy K Guha发明的一种男性避孕方法。RISUG是由苯乙烯/顺丁烯二酐共聚物和溶剂二甲基亚砜形成的聚合电解质水凝胶复合物，它能够产生电荷并降低其周围环境的pH值。Guha［17］将RISUG注入人和猴的输精管内腔，通过光学显微镜、扫描和透射电镜观察精子的形态学变化，发现其在精子细胞核受影响之前即可引发精子一系列变化，从而抑制精子的授精能力，提示该种非阻塞性避孕方法是可行的。

2.3 手术成功与否的判断

输精管绝育术后常常不能达到无精子，由此引起了许多法律纠纷。Luján等［18］对行输精管绝育的391例男性进行随访，术后6个月，41.1%的受术者精液中可见少量不活动精子;术后12个月，仍有4.7%的受术者精液中见少量不活动精子。Rajmil等［19］对行输精管绝育的618例男性随访15个月，对持续有活动精子者连续检查5份标本，每份标本间隔2～3个月。结果第1份标本316例(61.9%)显示无精子，第2份标本74例(14.5%)显示无精子，第3份标本27例(5.2%)显示无精子，第4份标本6例(1.2%)显示无精子，第5份标本1例显示无精子。因此，Rajmil等认为术后可检测5～6份精液标本，且非活动精子数≤10万/ml即可作为手术成功的标准，但应告知受术者其精液中可能有非活动性精子。Korthorst等［20］对1 073例输精管绝育术后的男性进行随访观察，得到类似的结果，故建议的手术成功标准与Rajmil等相同。

随着现代医学的进步，人们对绝育术的认识在不断提高，手术方法与技术水平也有了长足发展，但仍需不断研发操作简单易行、创伤小、成功率高、并发症少的绝育方法，以满足广大育龄人群的生殖健康需求。

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