论中国家庭文化对知情同意原则实践的影响

董平平，王丽宇

(中国医科大学，辽宁 沈阳 110001)

知情同意是生命伦理学的重要原则之一。由于中西方文化背景不同，在实施过程中存在不同的特点和具体的执行方式。在我国，由于受传统家庭文化的影响，知情同意在实践中体现出自身特色。

1 中国传统的家庭文化

中国早期的社会组织形式是在宗族血亲基础上发展起来的由血缘纽带维系的宗法制国家形式。基于血亲关系而产生的“孝”的观念维系了家庭的“亲亲”之情，促进了家族的繁荣和绵延，体现了家族整体的利益。而伴随封建社会个体家庭经济的形成，家庭成为一个独立的经济单位，家庭成员在经济上相互依赖，权利义务相互交叉，情感相互交融，利益一体化更加突出。个体家庭成为社会的基本单位，决定了家庭成员的基本利益和社会地位。儒家思想中的很多重要内容，为调整家庭关系提供了一系列行为规范要求，使家庭文化逐步完善、成熟、深入人心，成为一种民族文化传统，从一定意义上说，儒家思想促进了中国家庭文化走向成熟，使家庭道德规范体系更加完整。［1］

1.1 家庭文化维护家庭的整体性

中国一脉相传的宗法制度与专制制度相结合，形成一种家国同构的社会政治结构，深刻影响着中国的传统文化，形成了以“忠”“孝”为核心的社会基础道德价值观。“夫孝，德之本性也”，“孝”将家庭文化理念加以维系和传承，［2］包含对父母的奉养、尊敬、服从和对已故祖先的敬意及追念，其根本意义在于维系家庭的“亲亲”之情和家族利益的整体性。“孝”的理念从纵向上维护了家庭的整体性。“孝”衍生了“悌”，“悌”体现了同辈之间的行为规范和情感，从横向上维系着家庭的整体性。这种“孝”“悌”文化从纵向和横向上维系着家庭和家族的情感、规定了相关的责任和义务，保证了家庭和谐稳定的关系，强化了家庭的整体性，使家庭具有强大的凝聚力。

1.2 家庭文化体现家庭成员之间相互的义务

家庭文化在维护家庭的整体性的同时，也体现家庭成员之间相互的义务。首先，家庭文化体现了父母和子女之间相互的责任和义务，主要表现在“孝”的方面。孔子认为“孝”是仁的基础，“孝”不仅限于对父母的赡养，还包括对父母和其他长辈的尊重。同时，儒家也强调父对子要慈，即父母对子女应该关爱，这样孩子才能得到健康发展。子女对父母的孝顺以及父母对子女的关爱有利于家庭的整体和谐，进而有利于保护每个成员的利益。其次，家庭文化体现了夫妻对于家庭的责任和义务。夫妻关系和谐是家庭和谐的首要因素。儒家对此有这样的规定:“夫妇之道，参配阴阳，通达神明，信天地之弘义，人伦之大节也。是以《礼》贵男女之际，《诗》著‘关雎’之义。由斯言之，不可不重也。夫不贤则无以御妇，妇不贤则无以事夫。”就是说一个家庭中丈夫和妻子都要尽到各自的职责和义务，这样才能建立一个幸福美满的家庭。夫妻关系和睦会极大地促进家庭的稳定，有利于维护家庭的整体利益。再次，家庭文化还体现了兄弟姐妹同辈人之间的责任和义务。在古代父权制为核心的家庭关系中，兄弟相处的是否和睦，不仅关系到“孝道”的实施，还关系到父母的权威。故儒家在高扬“孝”的同时，也提倡“悌”，要求兄长关爱弟妹，弟妹要敬爱兄长，兄弟姐妹之间和睦相处。以上3种道德要求规定了家庭成员相互间的义务。家庭作为一个独立的整体单位，既是个人权利、个人意志的集中体现;同时，也有利于家庭的稳固和谐。所以，在中国特有的家庭文化背景下，家庭利益与家庭成员的个人利益一体化，涵盖了个人利益。［3］

2 中西方家庭观念的差异

不同的社会历史发展道路和文化背景成就了中国和西方不同的家庭模式和家庭文化概念。西方社会一般以个体为中心，更强调个体的独立性，家庭的地位和功能相对次要;中国社会一般以家庭为中心，家庭是社会生活的基本单位。以家庭为本的家庭文化，在血脉亲情关系的基础上，逐步培养起家庭中个人的责任感。在中国家庭文化观念中，家庭的地位和意义超越个体。家庭对于中国社会和中国人来说，是一个基本的完整的单位。把家庭看成一个完整的整体，把家庭成员之间的义务和责任建立在亲情仁爱的基础上，这体现了中国特色家庭文化的传统意义。

知情同意原则由西方引入中国，并在临床工作中得以应用实施，但它的理论体系是以西方的文化背景为前提孕育而生的。我国家庭文化的特殊背景和意义决定了我国临床医疗工作中在实施知情同意过程中的特殊条件和方式。知情同意原则的核心价值是对人的尊重，包括对个人的尊重和家庭中人的尊重。但由于文化背景不同，在中国临床和医学研究领域，家庭同意是一个较为通常的做法，甚至成为一种不言自明的实施惯例。西方文化背景下医疗决策的主体是患者自己，而在中国文化中，很多情况下决策的权威主体是家庭;西方自主原则所支持的主要价值观是个人主义，强调个人的独立，而中国则是和谐的家庭依赖关系。中国的家庭文化对知情同意的实施既有积极的影响，同时也有一些不利影响。

3 我国家庭文化对知情同意原则应用的影响

我国传统的家庭文化对知情同意原则实践中的影响主要体现在权利主体的确定以及主体的责任和患者利益的保障等方面。知情同意是患者自主权的具体表现形式，是临床诊疗工作中处理医患关系的基本伦理准则之一，体现了对患者人格、权利和利益的尊重。［4］国际上通行的知情同意权的主体，首先是患者个人。当临床上对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，医务人员必须向患者提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使患者经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿，其后才可确定和实施拟订的治疗方案。［5］从法律上讲，精神正常的成年患者具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出，无患者委托情况下他人不能代理作出。对于丧失行为能力的患者或者精神病患者，或无民事行为能力的未成年患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人行使。对于16周岁以下的未成年人(限制民事行为能力的人)，可以进行与其年龄、智力相适应的民事活动，包括有条件的知情同意。

在中国家庭文化的影响下，基于家庭利益的一体化和家庭整体化以及家庭核心的权威性等特点，很多时候，患者、家属和医生会心照不宣地用家庭代替患者作为知情同意的首要主体，或者让家庭和患者具有同等的地位。此时，患者不再是绝对的、唯一的主体。我们在临床诊疗工作中应该综合考虑历史文化和现实因素，具体分析家庭文化对知情同意原则应用的影响。

3.1 家庭文化在实施知情同意原则中的积极影响

3.1.1 在特定情况下有利于保护患者的利益。

在特殊情况下，比如患者得了癌症，但其心理承受能力较差。为了保护患者，在临床治疗过程中医生不宜将真实的病情告知患者本人。此时实施知情同意，原则上要依据中国的家庭文化，首先由家庭代替患者知情，并作出符合患者最大利益的决策。这是对患者的一种保护。家庭参与可以集家庭整体力量与医生讨论并决定最为合适的方案，且能使家属能够更好地配合医生治疗、照护病人，以有利于患者的康复。强调患者的自主权利体现了对患者权利和尊严的尊重，但并不排除家庭的积极参与。为了使患者获得更大的益处，我国多家医疗机构在临床患者要求或同意下实施签订入院患者委托同意书的做法，很好地体现了家庭同意对患者个人同意的补充和配合。［6］

3.1.2 有利于保护家庭整体利益和患者个人利益。

家庭利益与患者个人利益一致时，家庭的利益完全代表患者的利益，家庭的决策可以代表患者的利益，并有利于家庭的和谐和稳定。在这种情况下，家庭的决策完全可能与病人决策一致。因此，患者委托的家庭决策是患者利益的体现，可以理解为是对患者利益和自主权利的尊重。

3.1.3 有利于增强家庭成员之间的义务感，增进家庭成员之间的感情，促进家庭和谐。

在中国，家庭之所以在很大程度上参与决策，是因为家属和患者具有特殊的血缘关系以及由此衍生的家庭义务。在中国的传统文化中，保护、关怀和照料家庭中年老体弱者，是家庭道德的体现，是每一个家庭成员应尽的义务。从这个意义上说，对患者的亲情照料、看护，包括共同承担医疗费用，对增进亲人感情，加强家庭责任感，强化家庭义务观念都具有重要意义，也因此更加强化了家庭和谐和家庭的强大凝聚力。

3.2 家庭文化在实施知情同意原则中存在的问题

一旦家庭成员间价值观不同或发生利益分化与冲突，家庭同意并不能保证病人的利益、体现病人的意愿，或者病人更愿意由自己来做决定，这样家庭同意的方式在临床应用中就会反映出一些尖锐的问题。在中国，家庭文化在实施知情同意原则中存在的问题主要有以下几点。

3.2.1 知情同意权利的主体归属不清。

权利主体不清包含两个层面的内涵:首先是患者主体还是家庭主体的问题。当患者利益和家庭利益不一致而出现矛盾时谁应该成为权利主体?当患者个人想治疗而家庭不愿意治疗的时候，或者患者不想治疗而家庭强制治疗的时候，谁应该是知情同意权利的主体?其次是指家庭成员之间的权利与责任主体问题。即以家庭为主体时，如果多个家庭成员意见不一致或利益不一致时，以哪个家庭成员作为权利责任主体的问题。如果家庭成员各自追求自己的利益而推卸责任，将导致患者的利益受到损害。例如某市的老人王某有7个子女。2009年7月，老人患病后，儿女们曾就照料母亲的事宜召开“家庭会议”，结果却不欢而散。老人住院6天后，众子女相继走开，没过多久老人凄惨去世。而在陕西汉中发生的中国第一例安乐死事件中，患者的几个儿女对实施安乐死的意见不一致，当后来的子女得知医生执行了前期陪护家属要求实施安乐死的决定后，将医生告上了法庭。当患者失去知情同意能力时，家庭应该由谁、并且如何履行知情同意主体的权利和责任?这既是一个法律问题，更是一个文化层面的道德问题。中国家庭文化强调的家庭成员相互之间的义务和责任，对形成家庭成员之间的关爱义务和照料责任提供了很好的文化基础和社会环境。患者个人和家庭之间权利主体不清、家庭成员之间的权利主体归属不清，是家庭文化在知情同意实践中暴露的主要矛盾之一。

3.2.2 患者生命利益至上还是患者意志至上。

前述问题的核心是保护患者利益:不论谁是主体，目的都在于对患者利益的保护。如果家庭主体决策有利于保护患者，我们就尊重家庭的决定，这也是家庭决定权的基本依据。但如果家庭的决定有利于患者的生命利益，但却违背病人的意愿时，即面对患者利益与患者意愿发生矛盾时，应该更尊重患者的意志呢还是应该保护由他人所认定的患者的利益呢?在社会多元价值观并存的现实中，这是一个非常复杂的矛盾。

在中国的家庭文化中，家庭是一个整体的概念。而家庭是由多个成员组成的，患者及其他家庭成员有各自的特殊需要和利益所在，家庭成员谁应该是决定的权威者?在患者与家庭的利益矛盾面前，患者和家庭的权利与责任主体问题，家庭成员之间的权利责任主体问题成为中国家庭文化必须面对的客观现实问题。家庭主义是中国的文化特色，是我们民族丰富的历史财富，我们应该发扬中国传统文化的优势，迎接时代新的挑战，创造具有民族特色的方式，在临床实践中逐步解决面临的问题。

［1］张岱年，方克立.中国文化概论［M］.北京:北京师范大学出版社，2004:16－40.

［2］罗国杰.中国伦理思想史［M］.北京:中国人民大学出版社，2008:12－50.

［3］范瑞平.构建中国生命伦理学——追求中华文化的卓越性和永恒性［J］.中国医学伦理学，2010，23(5):6－8.

［4］樊民胜，奚益群.医院伦理委员会建设若干问题的探讨［J］.中国医学伦理学，2007，20(5):10 －12.

［5］郭照江.试论医院伦理委员会的组织与运行［J］.中国医学伦理学，2006，19(4):5 －10.

［6］周脉更.医学伦理的临床实践［J］.中国医学伦理学，2008，21(5):56 －57.