慢性病患者管理中知情同意原则的应用*

陈 波，赵文华

(中国疾病预防控制中心慢病中心，北京 100050)

知情同意随着不同的应用范围具有不同的内容和形式:临床上主要指医生要向患者提供充分的病情资料，包括治疗方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并在此基础上建立治疗方案，使患者能自主地做出决定，接受或不接受某种治疗。［1］而在公共卫生领域，知情同意更多地体现在卫生行政决策部门和卫生服务提供方对于疾病本身及所采取的预防措施和手段的公开、透明、真实，从而使大众树立正确的疾病防治观念。在慢性病患者管理中，知情同意不仅涉及公共卫生领域，也涉及临床工作的范畴，并且二者相互交叉。因此，对于知情同意的应用更要仔细、慎重。

1 慢病患者管理中知情同意的归属权问题

与西方个人中心主义伦理传统不同，我国一直强调的知情同意权利在某些情况下就是患者家属的权利，特别是在对一些重症、绝症的知情方面。毫无疑问的是，中西方都有着共同的出发点，即都是出于行善的医学目的。中国人尊重的是患者家庭共同的决定权，西方人尊重的是患者个人的人格、尊严与对自己身体的控制和决定权，包括个人身体的隐私权。［2］由此产生了在实际操作中的问题:知情同意是应该由患者本人还是由家庭共同决定，尤其是知情同意中的“同意”权。

医疗行为和公共卫生干预都具有治疗目的，即解除病痛、救治生命，提高大众的健康。从知情同意的定义上看，治疗与否，怎样治疗，都应由患者自己决定。但是，诸如高血压、糖尿病等慢性病治疗中有一项非常关键的干预措施，即非药物治疗——生活方式干预。这其中所包括的饮食干预和体力活动干预，都不是仅仅通过患者自身就可以得以顺利实施的，不仅需要家庭成员的共同配合，甚至还需要社会成员的共同参与。一个慢性病患者的亲属中往往隐藏着数个高危个体，如果能够对他们早期干预，将能有效延缓和减少更多人发展成为慢性病群体，减轻疾病对个人、家庭和社会带来沉重的生活压力和经济负担。所以，慢性病的防治不仅是个人的临床治疗问题，也是涉及家庭和社会的公共卫生问题。因此，此时的知情同意就不仅仅涉及患者本人，还应适当扩大范围，将家庭成员乃至更多的可能影响患者健康行为养成的人员纳入进来。在医务人员为慢性病患者制定治疗方案后，应将方案的内容及要求、随访管理的形式和生活方式改变的注意事项告知与患者共同生活的人。

在慢性病患者管理中，适当扩大知情同意范围的好处就是能让更多的人参与到患者管理的过程中来，形成共同开展慢性病防治的融洽氛围和支持性环境，帮助慢性病患者克服疾病带来的困扰。当然，扩大知情同意会或多或少地侵犯患者的隐私权。因此，在扩大知情同意范围前，一定要取得患者的理解、支持和配合。

2 知情同意实现的条件

知情同意要求患者和其家属对疾病本身有着正确的治疗观念，能够结合自身经济条件和病情，自主决定是否采纳由医务人员提供的治疗方案，或选择到其他医疗卫生服务机构就诊。这其中不仅涉及卫生服务提供方、需求方，还牵涉到了监管方和付费方(如医保部门)。凡是涉及卫生的问题，必将影响到社会的每一个人。因此，对于知情同意的实现需要一定的前提条件。

2.1 患者及其家属需要对慢性病防治有一定的了解

慢性病防治是多种干预措施的集合体现，所采取的措施大多为医学专业知识，非专业人员很难理解其中的很多内容。因此，医务人员在向患者及家属解释治疗方案和随访管理内容时要用通俗、生动、形象、平实、朴素的话语，提高其对疾病管理的理解，以更好地促进慢性病的防治。

2.2 患者及其家属对于慢性病防治要有准备、有动力、有恒心

如前所述，慢性病的防治不仅需要患者个人的努力，也需要家庭成员乃至社会成员的积极参与。他们需要有动力以改变和保持健康生活方式，坚持接受长期治疗并自我管理疾病;需要学习和掌握疾病应对技能，以便在家管理自己的疾病。这包括具备必要的药物和医疗设备、自我监测工具以及自我管理技能。［3］构成患者、家庭和社会的慢性病防治网络的前提就是参与者对于慢性病的正确认知和积极应对态度。只有有准备、有动力，积极地面对疾病、了解疾病，才能更好地对疾病的病情和治疗方案做出准确的判断，并作出合理的决策。

2.3 卫生服务提供方所提供信息的完整性与准确性

医务人员提供的信息是帮助患者及家庭正确决策的根本依据。该信息应该是基于患者病情和当时的医疗技术水平而提供的。医生应该向慢性病患者及家属详细解释病情信息，告知其干预管理方案。同时，医生要提供各种有实际实施可能的治疗方案，并解释各种方案的优劣。［2］

2.4 医患之间的共识

医患双方达成共识是知情同意的最终目标。从客观上讲，医患双方目标具有一致性，［4］即都是为了患者的健康。但是，存在的大量影响因素，如患者对医学局限性的认识不足、对诊断及时性和准确性的要求过高、对治疗结果的期望过大等，或者由于医务人员的解释不清，都将造成双方无法达成共识而延缓甚至取消治疗和干预，违背二者的初衷。

在慢性病患者管理中，常见的是医务人员与患者之间在服药和监测的依从性两方面很难达成一致。慢性病患者需要终身服药，但是很多患者对于服药的依从性很差，主要是由于服药繁琐和药品价格昂贵。同时，要动态反映患者的病情变化，高血压和糖尿病患者必须采取血压和血糖的监测，尤其是血糖监测，除了费用高的问题，每次监测造成的体表创伤也是患者抵触的原因。如果医务人员在科学性与操作性方面作出一定的改善，患者在可接受程度上也能有所提高，那么二者就能够在疾病监测和控制方面达成一定的共识，并将有助于医治工作的开展。

3 知情同意在慢性病患者管理中应用的建议

3.1 知情同意要求卫生服务提供方承担更多的公共卫生职责

知情同意并不是为了保护某一方而设立的，而是为双方共同设立的。无论是临床的医疗行为还是公共卫生的人群干预，其最终目的都是为了保护患者的生命健康权。知情同意只是为了使治疗和干预工作进行的更为顺利的一种促进手段，尤其是在慢性病患者管理中，涉及的人员和范畴要远大于单纯的患者临床救治，其不单纯意味着责任的免除，更多的是责任的承担，即向患者家庭乃至社会成员提供慢性病的相关信息，帮助其正确认知慢性病，采取正确的防治手段。

3.2 正确处理慢性病患者管理中医患双方知情同意的权限和义务

医患双方都应在征得对方同意的前提下进行疾病的治疗。在慢性病患者管理中，医务人员所采用的医疗手段、管理方式和内容都应纳入患者知情同意的医疗信息之内的。医务人员对于患者知情同意权利的尊重，除了体现在认真履行告知病情和治疗情况的义务等方面外，还体现在对患者认真负责的态度上，体现在对患者病情准确合理的治疗，以及日常管理中的仔细认真上。

患者及其家属的权利在于听取医务人员的讲述并决定采取何种治疗方案，并在医务人员的指导下进行疾病的治疗和随访。伴随权利而来的是义务，也就是说，患者在采纳了医务人员的建议后应当履行治疗方案所要求的药物治疗和非药物治疗内容以及涉及的随访和监测。

3.3 应用知情同意解决医患间信息不对称的问题

知情同意的建立在很大程度上是因为医患间掌握疾病信息的不对称。从伦理学的观点看，任何患者都有享受医疗的权利，且患者享受医疗的权利是平等的，患者也有权利了解自己的病情和监督医疗权利的实现。［5］同时，医务人员负有确保患者对病情和治疗方案的知情和同意的法律和伦理义务。因此，应加强医患之间的信息沟通。

一般而言，大众相对缺乏医学知识，存在对医疗工作的风险和医疗技术局限性的不理解的现象，片面地把医患关系理解为商业活动中的消费行为关系。对于多数的慢性病患者，表面上看，他们掌握了很多的疾病信息和治疗手段，但实际上，他们掌握的信息的来源和渠道都不一定是正规的，所获得的信息也有很多是片面的、零散的。这对疾病的诊疗会造成很大的误导，甚至与医务人员造成不必要的分歧。因此，通过知情同意的应用，提高患者及公众对于慢性病防治的正确认识，提供畅通的信息渠道，对于慢性病控制是十分必要的。

知情同意在慢性病患者管理中的应用不仅涉及卫生服务提供方、患者本人，也涉及其家属和整个社会。知情同意不是简单的“知情”和“同意”的组合，更重要的是与之相伴的职责的履行。医患双方在知情同意的基础上共同履行各自职责才是控制好慢性病的适宜之路。

［1］陈亚新，王大建.当代医学伦理学［M］.北京:科学出版社，2002:9.

［2］王云岭.知情同意——患者的权利与困境［J］.医学与哲学，2001，22(3):1 －3.

［3］WHO.慢性病创新照顾［EB/OL］.www.who.int/diabetesactiononlint/about/icce _chinese.pdf.2005.

［4］张晓隆.知情同意权实施过程中的难点及探索［J］.中国全科医学，2008，11(13):1206 －1207.

［5］秦其荣，朱捷，江启成.医患关系信息不对称的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2005，18(1):16 －18.