借鉴美国经验 发挥“第三方”评审作用

◆殷晓红 程 敏 李 萍 高俊杰

美国是世界上开展医院评审最早的国家,它的“第三方 ”评审模式比较成熟和完善。在我国,医院评审存在两类“第三方 ”力量,即社会团体和民间认证机构。但由于体制的原因,这两类“第三方 ”力量都没能充分发挥监管和评审的作用。而美国的“第三方”评审模式,对我国的医院“第三方”评审模式具有很好的启示和借鉴意义。

1 美国的“第三方”评审

医疗机构评审通常指的是由医疗机构之外的组织对医疗机构进行评审,以判定其是否符合管理体系标准。在美国,这个组织就是民间认证机构。美国的民间认证机构很有特色,主要体现在有很大的权威性。美国政府对医院和医生的管理通过强有力的法律法规,并由相关主管部门进行宏观调控,具体的管理和监督则由州政府实施[1]。州政府和州法院具有很大的管理权。医疗机构要在某个州营业,必须取得该州的执照 (L icense)和认证 (Certification),而有很多州政府把颁发和审查执照的权力转交给了民间的医院认证组织。在所有民间认证机构中,医疗机构评审联合委员会 (The Joint Comm ission on A ccreditation of Healthcare O rganizations,简称 JCAHO)最为著名。医院只有通过了其评审,州政府才认为其符合标准,给其颁发营业许可证。

JCAHO前身是美国医院评审联合委员会 (Jo in t Comm ission on A ccred itation of Hosp itals, JCAH)。1951年,美国外科医师学会 (Am erican Co llege of Su rgeons,ACS)、美国内科医师学会(Am erican Co llege of Physicians,ACP)、美国医学会 (Am ericanM edicalA ssociation,AMA)、美国医院学会 (Am erican Hosp italA ssociation,AHA)、加拿大医学会 (Canadian M ed icalA ssociation,CMA)共同创立了 JCAH。1953年 JCAH开始医院评审,并出版了《医院评审标准》。1965年,美国国会通过的《医疗法》规定:由 JCAH评审通过的医院能够依照有关规定参加到老年人保险和穷人保险项目中[2]。1987年,JCAH正式改名为 JCAHO,成为美国医院和其他医疗机构资质认证的权威机构。

2 我国的“第三方”评审

我国也有与美国类似的“第三方”评审机构,但和美国相比有诸多不同。我国的“第三方”评审机构有两大类。一类是医疗社会团体。如中国医院协会 (Chinese Hosp italA ssociation,CHA)、中华医学会 (Chinese M ed ical A ssociation,CMA)、中 国 医师协会 (ChineseM edicalDoctor A ssociation,CMDA)和一些医疗行业质量控制组织。中国医院协会受卫生行政部门委托,开展医德医风、医疗质量和医疗安全等行业监督管理工作,协助制定行业管理规范、技术标准和开展相关评审活动。中国医疗体系实行分级管理与评审,由卫生部制定《等级医院评审标准》,委托中国医院协会组织专家进行评审。这种将卫生行政部门直接评价模式转变为行政监控下的第三方评审机制,有利于增强评审的公平性和公正性,有利于提高评价标准、方法的科学性和规范性。[3]如不参加评审或评审不合格,卫生行政部门可给予停业整顿乃至吊销“医疗机构执业许可证”。

另一类是民间认证机构。认证机构隶属于国家认证认可监督管理委员会 (简称 CNCA)。中国认证认可体制的机构分为三个层级:第一层级是 CNCA,由国务院组建并授权,履行行政管理职能,统一管理、监督和综合协调全国认证认可工作;第二层级是中国合格评定国家认可委员会 (简称 CNAS)和中国认证认可协会 (简称 CCAA),是由CNCA根据《中华人民共和国认证认可条例》的规定,批准设立并授权的国家认可机构,负责实施对相关机构的认可工作;第三层级是认证机构。认证机构必须获得认可委的资质认可,才能开展认证工作。ISO 9000族标准是一套严谨的质量管理体系标准,已成为国际统一的质量标准体系。一些发达国家率先将其引入医院管理实践。[4]目前,中国的质量认证在企业中开展的比较普遍,在医疗机构则比较少见。大约从 20世纪 80年代开始,少数几家医院参加了 ISO 9000质量管理体系认证。但是此类认证一直未能得到卫生行政管理部门的认可,导致质量认证未能在医疗机构得到推广和普及,有的已经参加的医院甚至已退出了认证。

3 中、美民间评审模式比较

从对医院服务质量的评审效果来看,美国的民间评审方法比较成熟。因为美国的政府管理部门和质量监督部门关系较为紧密,同时质量监督部门也比较独立,是真正的“第三方”。对医院管辖权力最大的州政府和认证机构配合默契,州政府负责颁发或吊销医院营业执照,其依据就是认证机构的认证结果。这样,政府和认证机构对医院的监管作用同时得到了发挥。

在我国,医院“第三方”评审并没有真正发挥出“第三方”的作用。首先,卫生行政部门对医院协会工作是“半委托”而不是“全委托”,行政监督和评审没有完全分离。因为实际评审操作中,是由卫生行政部门直接组织,然后由医院协会组织成员进行评审,可以说这样的“第三方”评审,其实不能算是真正意义上的“第三方 ”;其次,卫生行政部门没有将民间认证机构对医院的评审作用发挥出来。而从功能上看,国家质检总局所管辖的质量认证工作是包括医疗卫生系统的,如在 2008年 11月 15日发布的 ISO 9001:2008《Quality M anagem en t System s-Requirem ents》标准中的 12条款中关于应用范围的阐述:“本标准规定的要求是通用的,意在适用于各种类型、不同规模和提供不同产品的组织。”这当然也包括提供医疗卫生服务产品的医疗机构。没有发挥民间认证机构作用的原因在于,目前卫生部和国家质检总局之间,没有在医疗机构质量评审方面达成一致,导致医院协会和民间认证机构之间也基本不沟通。造成在对医院评审和医院质量认证时,检查出现重复,给医院带来不必要的麻烦。而在卫生系统,民间认证机构的权威性和地位都不及医院协会,认证机构对医院的质量评审力量被大大削弱了。上述两种情况导致两大类“第三方”评审力量,都没有真正的发挥作用。

4 借鉴美国经验,发挥“第三方”评审力量

目前,我国存在着的两类“第三方”评审力量,一类属国家卫生部,另一类属国家质检总局。设想,(1)如果卫生行政部门完全将评审工作交由医院协会独立进行,医院协会可以在不受任何干扰的情况下,按标准进行客观评审;(2)如果卫生部和国家质检总局携起手来,共同制定对医疗机构的“第三方”评审办法,由医院协会和认证机构从不同角度,分别对医院实施独立的“第三方”评审;(3)同时通过这两类“第三方”评审的医疗机构,卫生行政部门才能颁发证件。如果以此实行,那么对医疗机构的评审力度和效果必将会大大增强。因此,在实现管办分开的同时,实行“管评分开”,使“第三方”评审,成为名副其实的“第三方”。然后,由两个“第三方”对医院评审工作评审,突出各自特点。即医院协会的“重结果看过程”和认证机构的“重过程看结果”,二者相得益彰,形成默契。

我们希望,一方面由卫生部制定“中国等级医院评审标准”,授权或委托中国医院协会及地方医院协会对各医院进行综合评审,并侧重于终末质量,即对各级各类医疗机构的目标完成情况、指标完成情况和最终的业绩进展程度等进行综合评价和评估,给医疗机构一个明确的、客观的、具体的终末评审结果。另一方面,由国家质检总局责成中国标准委员会根据 ISO 9001:2008版质量体系要求[5],结合卫生部制定的《医疗机构管理条例》和《医院管理评价指南》,借鉴美国《JC I医院评审标准》中的理念和要求,制定“中国医院质量管理体系标准”,授权认证机构对医院的质量管理体系进行评审,并侧重于对管理和医疗服务过程质量,即对质量管理体系运行过程和环节质量进行评审。指出该医疗机构的质量管理体系运行是否符合要求,以促进医疗机构进行持续改进,推动质量管理体系不断改进和完善,确保终末质量的完成。如此一来,认证机构可以通过质量认证促使医院管理者和医务人员重视过程质量,严格按照制定的程序进行操作和记录,确保医疗服务过程的规范化和标准化;而医院协会则通过医院评审可以看到经过规范化、标准化过程所产生的真实客观的结果,以便得出令人信服的评审结论。

[1] 李筱蕾.美国政府对医院的管理职能[J].卫生经济研究,2000(1):40-41.

[2] 赵强.揭秘美国医疗管理制度及其相关行业 [M].南京:东南大学出版社,2010,18.

[3] 刘庭芳.基于“围评价期”理论的医院评价模式探讨[J].中华医院管理杂志,2010,26(4):250-254.

[4] 孙丁,李幼平,周荣乐,等.从国内外医院质量评审体系对比看中国医院评审改革[J].中国西部科技,2006(17):1-3.

[5] 阎惠中.中国特色的医院质量之路(八)[J].中国卫生质量管理,2009,16(3):127-131.