基于信息技术的围手术期安全管理

◆韩晨光 程 彬 孟祥涛

中国人民武装警察部队医学院附属医院 天津 300162

责任编辑:刘兰辉

围手术期安全管理离不开信息技术。我院从2002年开始全面启动“军字一号”工程建设，架构了一个主干千兆、百兆交换到桌面的医疗信息网。2005年开通了“军字二号”工程(远程医学信息网)，实现了远程医疗会诊、远程教学、视频会议以及医学信息资源共享等功能。2006年建成并投入使用PACS(医学影像信息系统)及LIS(检验信息系统)，提高了医技科室的工作效率与服务质量。2006年开发了远程会诊系统，整合了“军字一号”工程、“军字二号”工程以及 PACS，实现了病历资料的自动提取与传输。2007年建成并投入使用无线临床信息系统，包括无线医生工作站、无线护士工作站、护士报表工作站、腕带标识与条形码管理系统等子系统。与围手术期安全管理密切相关的子系统包括:手术预约与分级管理系统、手术麻醉信息系统、手术进程监控系统、患者家属等候区温馨提示系统、外科ICU术后监护系统、腕带标识与条形码管理系统、无线医生工作站、无线护士工作站、用药安全监测系统以及运行病历质量监控系统。

1 手术预约与分级管理系统

按照《天津市医疗机构手术分级管理规范》，我院将各外科专业的手术进行分类(即甲、乙、丙、丁类)，由医院医疗质量管理委员会对具有执业资质的住院医师(分为低年资和高年资)、主治医师、副主任医师、主任医师的手术范围进行综合评估后，作为主刀医师输入手术预约与分级管理系统，手术科室术前24小时通过医生工作站进行网上预约。若主刀医师所申请手术的分类在其手术范围内，则手术预约成功，从而保证了手术资格准入、分级管理制度以及重大手术报告、审批制度落实到位。

2 手术麻醉信息系统

该系统与医院现有的信息系统集成，通过信息共享，实现了麻醉数据的自动采集和医疗文书的电子化，有助于规范麻醉工作流程，提高麻醉安全与质量。该系统具有可拓展性的优点，可向 ICU、CCU、产科等临床信息系统扩展，并可辅助进行科研数据的统计与分析。在手术间内，将该系统与 Datex－Ohmeda、Drager、Philips等型号麻醉监护设备相连接，能够将患者的生命体征自动采集到该系统中并实时显示心率、血压等数据。通过该系统与医院现有信息系统集成后，可以读取患者信息、手术预约安排信息、计费信息等内容;若与LIS信息集成，可读取相关的实验室检查，写入术中检验信息;若与电子病历信息集成，可读取住院患者的运行病历。该系统改变了过去手写麻醉记录单的模式，自动生成麻醉记录单，全程无纸化操作，数字化记录所有麻醉信息，自动采集所有监护信息，对麻醉流程实时控制(事件唯一性控制与事件先后顺序控制)，做到关键事件提醒(手术状态提示与用药配伍禁忌提示)，自动统计生成多种报表。还可以在系统原有数据基础上计算生成二次数据，也可将数据导出用于统计分析。

3 手术进程监控系统

该系统将手术视频图像实时传输至示教室和护士长办公室。参观人员可在示教室内浏览到所有手术实况，并可根据需要变换视频角度，有效防控了手术室内医院感染。通过该系统，可实时监控手术间的运行状况，并借助对多台手术及其衔接过程的综合分析，找到影响手术室高效运转的各种主客观因素[1]，从而持续改进手术室的业务流程，不断提高手术室的运行效率。

4 患者家属等候区温馨提示系统

该系统主要用于显示手术患者姓名、手术进度、术后去向、围手术期生活护理注意事项、健康宣教等内容。若术中主刀医师需要与患者家属进行沟通以确定治疗方案，可通过该系统呼叫家属，以减少手术延搁时间。该系统有助于缓和家属焦躁情绪，维护等候区环境与秩序。

5 外科ICU术后监护系统

包括患者心电监护系统和床单位视频图像系统2部分。患者心电监护系统将ICU吊塔上方的心电监护仪中实时监测数据(动态心电图波形、心率、动态血压、血氧饱和度、呼吸次数等项目)同步传输至中心护士站和医生工作站，便于医护人员全面监控，及时发现术后患者的病情变化并给予恰当处置。还可通过心电图波形回顾、事件回顾、趋势回顾、报警回顾等功能，综合分析、判断术后患者病情;床单位视频图像系统将术后患者的体位、床上活动情况、监护设备连线以及各种引流、吸氧管路状况同步传输至中心护士站和患者家属探视区(与ICU病区隔离)，一方面有助于防范术后患者出现意外坠床、监控设备离线以及引流管路挤压打折;另一方面家属不接近病床便可探视患者并可进行通话，在减轻患者恐惧感和家属焦虑感的同时，有效防控了因家属进入ICU探视可能导致的医院感染。

6 腕带标识与条形码

患者办理住院手续时，由住院登记处打印腕带，上面标有患者姓名、年龄、科室等重要信息以及条形码，后者用于扫描识别患者身份。患者住院期间，经治医师和护士可以通过PDA(个人数据助理)扫描腕带以核实患者身份，也可以通过扫描腕带查看患者信息、各类医嘱、生命体征、检查项目、化验结果等重要数据。手术患者交接过程中，外科病房护士与手术室护士共同对患者的腕带信息予以确认，杜绝了交接错误。手术过程中，手术室巡回护士通过腕带扫描，及时将术中使用的一次性耗材等费用录入计价系统中，确保收费准确无误。术后患者进入外科ICU，腕带及条形码成为外科ICU护士确认、查对手术患者基本信息的重要依据。实践证实，医务人员在患者床前采用腕带扫描方式确认患者身份，确保了执行药疗医嘱、施行护理操作、晨间采血送检等重要环节的查对准确无误，是严格落实查对制度的主要信息化手段。

7 无线护士工作站

该系统采用PDA与医院现有的信息系统相连接。主要功能包括:查看住院患者的基本信息(例如姓名、性别、年龄、ID号等)，执行长期和临时医嘱，在患者的床旁采集T、P、R、BP，及时将生命体征数据录入PDA并实时转存于患者的电子病历中，开展整体护理，以及自动生成护理文书。具体操作方法为:登录后首先显示出患者一览卡，点击某位患者后进入该患者的基本信息界面，通过下方的选项卡可切换到该患者的生命体征、全部医嘱、药疗、输液、治疗、检查等界面，通过下拉菜单可切换到其他患者;在药疗医嘱界面，可通过下拉菜单来选择某位患者的医嘱，或点击下面的"体"选项卡切换到该患者的生命体征信息界面;在排出量信息界面，可通过旁边的选项卡切换到患者基本信息、生命体征、出入量、神志、特护记录等不同界面。通过无线护士工作站，护士能够查看围手术期患者的基本信息，及时转抄与执行医嘱，实时记录生命体征变化。

8 无线医生工作站

该系统采用PDA(体积小巧但界面显示受限)或移动信息车(体积较大但界面显示信息量大)与医院现有的信息系统相连接。主要功能包括:查看患者的基本信息与生命体征，查看、下达医嘱，查看实验室及特殊检查结果，查看入院记录、病程记录、手术记录等病历内容，以及编辑短信、便签、录音等。操作方法为:登录后首先显示患者一览卡，点击某位患者进入该患者的基本信息界面，可通过下方的选项卡切换到该患者的全部医嘱等界面，通过下方的下拉菜单可切换到其他患者;若点击“全”选项卡，可显示该患者的全部医嘱;若点击“新”选项卡，可切换到新开医嘱界面;若点击“检”选项卡，可切换到检查结果界面;若点击“化”选项卡，可切换到检验结果界面;若点击“历”选项卡，可切换到病历界面，点击某种病历记录，可查看其全部内容。通过无线医生工作站，外科医师可在患者床前查看患者所有病历资料、实验室及特殊检查结果、各种医嘱执行情况，根据患者病情变化情况即时调整医嘱，确保了围手术期诊疗方案制定的针对性与时效性，并可在查房现场修改下级医师子病历中存在的质量缺陷。

9 用药安全监测系统

用药安全监测系统是一个经过整合的强大医药学知识库，以嵌入的方式安装在医院的计算机网络系统中。当外科医师在医生工作站上下达医嘱时，软件将自动捕捉医嘱中与药物治疗相关的信息，并进行分析。如有不安全因素或疑问，立即通过亮灯或提示框的形式报警，以帮助医师把住安全用药关。此外，该系统还具有查询功能，可满足医师快速查询医药学信息的需要。该系统能够对以下情况进行实时在线报警或提示:(1)医嘱中的注射药品配伍禁忌或其它配伍问题;(2)药品之间的相互作用(例如两种以上抗生素联合应用时);(3)医嘱中使用了同种、同类、同成份的药品;(4)医嘱中使用了抗菌谱相同的药品;(5)医嘱中使用了某些特殊病、生理状态(儿童、老年人、孕妇等)禁用或慎用的药物;(6)医嘱中药品的用药途径问题;(7)超过了一次极量或一日极量;(8)医嘱中使用了可导致患者过敏的药物等。此外，该系统可查询以下信息:(1)某一药品的基本信息;(2)药品间的相互作用及配伍禁忌;(3)可用一个疾病诊断名称作为关键词，在药品目录中搜索并查询治疗参考药品;(4)抗菌药物、病原微生物、感染性疾病三者之间的对应关系。该系统还具有肝肾功能不全时用药量调整方法、FDA妊娠期药物分级、用药科普知识、各种药事法规以及检验手册、医学公式的智能化查询与应用功能[2]。手术科室应用该系统，能够有效防范围手术期联合用药过程中容易出现的配伍禁忌等问题，确保剂量与用法准确无误，从而有效控制手术切口感染发生率。

10 运行病历质量监控系统

质控医师通过运行病历质量监控系统便可浏览到全院所有住院患者的运行病历。采用单一病区定位法或某一入院日期定位法，可在24小时的不同时段随机监控运行病历。病历书写时限要求、各类知情同意书沟通内容以及主观病历内涵质量是电子病历实时监控的3大要素。通过该系统，质控科能够做到实时在线检查围手术期患者的用药方案是否合理，实验室及特殊检查是否全面，患者病情变化记录是否及时，三级医师查房制度和术前讨论制度落实是否到位，以及药物不良事件经过与处理措施是否客观记载在病历中等[3]。电子病历实时监控也存在某些盲区，主要是无法确定各类知情同意书是否做到医患双方充分沟通、共同确定诊疗方案并手写签名，质控医师需不定期科室现场检查。

近年来，数字化成为医院加强内涵质量建设、提升核心竞争力的重要手段。我院将上述信息技术灵活应用到围手术期管理实践中，强化了手术室的职能作用，最大限度地保证了查对制度、手术分级制度等医疗核心制度的执行力，确保了手术安全与质量，有效防范了手术差错事故。今后，应重视医院内部网络系统安全管理[4]，并在信息网络系统研发方面迈出新步伐，以不断提高信息技术精细化管理水平[5]。

[1] 曲 华，宋振兰，朱永健，等.信息化技术在手术室工作中的设计与应用[J].中国医院，2010，14(8):66 －68.

[2] 田 燕，胡占生，陈穗芬，等.信息化技术将医疗质量监管前移[J].中国卫生质量管理，2010，17(6):63 －66.

[3] 明星辰，王玉贵，涂自良.基于信息化的医疗质量实时控制[J].中国卫生质量管理，2010，17(3):59 －61.

[4] 戴伟.UPM数据库保镖在医院信息系统中的应用[J].中国卫生质量管理，2010，17(4):57－58.

[5] 解 兵，陈利坚.床边信息网络系统软硬件的研究和开发[J].中国医院管理，2010，30(7):42 －43.