采用JCI标准 加强围手术期安全管理

◆韩晨光 孟祥涛 程 彬

中国人民武装警察部队医学院附属医院 天津 300162

责任编辑:刘兰辉

患者安全是临床医疗护理工作的底线，制度化管理是实现患者安全目标的重要保障[1]。JCI(Joint Commission International，美国医疗机构评审国际联合委员会)创建于1998年，其以改善全球范围内患者医疗服务的安全与质量为宗旨。现行《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》(第3版)阐述了“国际患者安全目标”的内涵，包括正确识别患者，改进有效的沟通，改善高警示用药的安全性，确保手术部位正确、操作正确、患者正确，减少医疗相关感染的风险，以及减少患者跌倒所致伤害的风险等6个方面。该评审标准的正文包括以病人为中心的标准和医疗机构管理标准2部分，其中麻醉和外科治疗(Anesthesia and Surgical Care，ASC)一章对围手术期安全管理提出了一整套的标准和每条标准的含义以及评估是否达到各项标准的衡量要素[2]。我院从2009年3月开始，借鉴JCI理念制定并严格执行一系列围手术期安全管理规章制度，以环节质量控制为重点，确保了麻醉和手术的安全与质量[3，4]。

1 围手术期JCI相关制度

1.1 术前相关制度

主要包括9项:围手术期管理工作制度，患者病情评估制度，三级医师查房制度，术前讨论制度，手术资格准入与分级管理制度，重大手术报告与审批制度，医患沟通与知情同意制度，术前麻醉访视制度，手术安全核查制度等。每项制度的管理要点:围手术期管理工作制度重点强调接受手术治疗患者应在术前完善各项检查与准备(例如输血前行HCV、HIV、梅毒抗体等病原学检测)，及时预约手术，执行保护性医疗制度，术前、术后病房护士与手术室护士交接注意事项等;患者病情评估制度强调初次评估和再评估的不同重点，由具有执业资质的经治医师和护士负责初次评估。例如医师应及时查看患者并合理制定诊疗计划，下达并执行医嘱，在规定时限内书写首次病程记录、入院记录、上级医师查房记录等运行病历。护士应对患者的生理与心理状态、精神与文化需求、社会需求与经济状况、营养状况等内容进行评估。再评估是对患者的病情变化、治疗效果的连续性评估，以便及时调整诊疗方案;三级医师查房制度重点强调各级医师的查房重点，强调应按照手术分级管理原则由具备相应手术资格的医师确定手术方案(含替代治疗方案)及术前准备、术中操作要领、术后护理重点、各种并发症及医疗意外的防范与处理措施;术前讨论制度重点讨论拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施;手术资格准入与分级管理制度重点强调手术分类(根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求)，手术医师分级(根据卫生技术资格及受聘职务)，各级医师手术范围(分为低年资和高年资住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师5个层次)，以及手术审批权限(按手术分类确定);重大手术报告与审批制度要求首次开展的甲类手术(手术过程复杂、手术技术难度大、风险高的各种手术)，特殊病例手术，新技术以及探索性的科研手术项目，被手术者系高级干部、著名专家等特殊保健对象，执业医师异单位、异地行医手术等，均须按程序逐级上报、审批;医患沟通与知情同意制度重点强调经治医师应向患者或其法定代理人详细告知术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代治疗方案等内容，并取得患者或其法定代理人的书面同意[5];术前麻醉访视制度重点强调麻醉风险评估，确定麻醉方式，并与经治医师沟通患者病情、拟采用的麻醉方法以及可能存在的问题，向患者及其法定代理人详细告知麻醉方式以及可能出现的并发症和意外情况;手术安全核查制度重点强调由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、术前备血等内容进行核查。

1.2 术中相关制度

主要包括10项:手术室工作制度，麻醉科工作制度，镇静治疗管理制度，手术患者体位管理制度，医务人员手卫生规范，术中安全用药制度，术中用血制度，职业卫生安全防护制度，查对制度(手术物品清点制度)，手术标本管理制度等。

每项制度的管理要点:手术室工作制度重点强调工作人员管理、环境管理、仪器设备和手术器械管理、特殊药品及一次性物品管理、患者安全管理等内容;麻醉科工作制度重点强调术前访视和术后随访，麻醉前全面检查麻醉药品(名称、浓度、剂量)，根据患者具体病情制定麻醉方案，麻醉时严格执行操作规程，麻醉期间持续监测每例患者的生理状态并记入病历;镇静治疗管理制度重点强调开展中度和深度镇静治疗的适应证，实施镇静治疗人员与抢救设施配备、人员资质要求，镇静治疗前准备，以及治疗过程中检测项目;手术患者体位管理制度重点强调不同手术患者的卧姿、体位垫的使用、手术床操纵方法等管理细节，以及垂头仰卧位、侧卧位、俯卧位、截石位等常用体位的摆放流程与评价标准;医务人员手卫生规范执行卫生部发布的卫生行业标准(WS/T313－2009)，重点强调外科手消毒方法;术中安全用药及用血制度重点强调手术过程中使用药物及输血应遵循的查对原则、程序、病情观察等注意事项;职业卫生安全防护制度重点强调参加手术人员如何有效防范生物性因素(如合并传染病的患者血液交叉感染)，空气污染(化学消毒剂、臭氧、挥发性麻醉气体)，以及物理因素(X射线、紫外线、手术器械)等所致的伤害;查对制度重点强调手术过程中各类器械、敷料、一次性物品的清点与核对准确无误;手术标本管理制度重点强调手术切除的标本固定方法、标识内容以及外送至病理科的交接流程，防止出现标本错位与丢失。

1.3 术后相关制度

主要包括3项:术后麻醉访视制度，危重患者抢救制度，严重并发症和医院感染事件报告制度。

每项制度的管理要点:术后麻醉访视制度重点关注术后患者有无与麻醉相关的并发症，以及镇痛泵的使用情况;危重患者抢救制度重点强调术后危重患者涉及多专业病伤时，由主诊科室负责及时邀请有关科室参加抢救，参加多科协同抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作，做到全力以赴，分秒必争，医技科室须充分支持和保证抢救工作的顺利进行，严格落实会诊制度和交接班制度;严重并发症和医院感染事件报告制度强调术后患者出现严重并发症或医院内交叉感染事件时，在立即给予有效干预的同时，按照程序逐级上报至医政管理部门，从而将事态控制在最小范围内。

1.4 其它涉及围手术期安全管理的相关制度

主要包括9项:手术室医院感染控制制度，抗菌药物分级管理制度，预防手术部位感染制度，无菌物品管理制度，医用供气供氧安全管理制度，手术器械清洗消毒技术操作规范，手术室突发火灾事件应急预案，突发停水事件应急预案，突发停电事件应急预案。

每项制度的管理要点:手术室医院感染控制制度重点强调手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，手术室消毒隔离与环境清洁要求，手术人员的手和前臂的清洁与消毒要求，以及对手术人员的细节管理(例如严格执行无菌技术操作规程);抗菌药物分级管理制度要求严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类进行分级管理。明确各级医师开具抗菌药物的处方权限，特别强调将细菌药敏试验结果作为临床医师正确选用抗菌药物的依据，应用特殊抗菌药物须经抗感染或有关专家严格把关;预防手术部位感染制度从术前、术中、术后3个环节强调了防止感染的每个细节。术前环节着重指出患者准备、预防性应用抗菌药物、参加手术人员的手及前臂的消毒。术中环节着重指出环境表面的清洁与消毒、空气细菌培养、手术器械的灭菌、医务人员服装要求以及外科操作技术要求。术后环节则强调切口护理;无菌物品管理制度涉及消毒供应室提供的灭菌后手术器械、敷料等物品和一次性无菌物品管理2个层面，要求严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术规范》和《清洗消毒及灭菌效果检测标准》3个文件，实施严格的流程管理。即污染物品回收、分类清洗、消毒、包装、灭菌、无菌物品储存、物品请领与发放、术中确认灭菌效果后使用。而一次性使用无菌医疗用品管理的重点在于采购、质量验收、出入库登记、存放管理、使用前复核质量与安全性以及使用后处置等环节;医用供气供氧安全管理制度重点强调手术间内医用供气、供氧接口标识清楚，实时监控运行状况，每周由专职技师负责检修和维护;手术器械清洗消毒技术操作规范主要针对手术室人员对使用后器械的初消;手术室突发火灾事件应急预案重点强调了组织机构、各级职责、报告处理流程、消防设施及用法、疏散程序及方法;手术室突发停水、停电事件应急预案重点强调了报告处理流程与处置方案。

2 效果

近2年实践证实，在手术科室实施上述JCI相关制度，进一步优化了医疗、护理及后勤服务工作流程，实现了不同工作流程中重点部位、关键环节之间的“无缝对接”，提高了手术科室医务人员的质量与安全意识，有效防范了医疗护理差错事故，从而将卫生部提出的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》中手术患者住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、患者安全类指标以及外科清洁手术预防用药指标控制在理想水平。

3 讨论

质量与安全是医院管理永恒的主题。围手术期JCI相关制度是医疗质量监控部门对手术科室实施全员、全部门、全过程、全方位质量控制(即全面质量管理)的有力抓手，有助于优化医疗机构的资源配置，提高手术科室的工作效率和治疗质量。围手术期安全管理是一项系统工程，除了上述与医疗护理工作密切相关的管理制度外，还应重视手术室内重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理、维护、保养、安全运行情况，防止漏电、漏水、漏气，保证手术室的内部设施、温控、湿控符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。同时，定期开展安全教育培训与应急演练，使全院医务人员牢固树立“居安思危”的安全意识，严格落实安全责任制，杜绝不安全事件发生，切实做到防患于未然。

[1] 王吉善.患者安全是医疗质量的核心[J].中国卫生质量管理，2008，(15)1:11－12.

[2] 陈同鉴，王 羽，周 简主译.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].3版.北京:中国协和医科大学出版社，2008.

[3] 吕文光，马东旺，刘先夺，等.加强质量控制 确保医疗安全[J].中国卫生质量管理，2008，(15)2:16 －18.

[4] 卫生部.医院管理评价指南(2008年)[Z].北京.2008.5.

[5] 韩晨光.医学伦理原则在书面知情同意中的体现及应注意的问题[J].武警医学，2009，(20)9:856 －858.