宫内节育器异位盆腔致脏器损伤4例诊治体会

曹东敏

湖北省安陆市计划生育服务站(432600)

放置宫内节育器(IUD)避孕具有简便、长效、可逆、经济等特点，是广大育龄妇女使用的主要避孕方法［1］，但IUD异位导致脏器损伤不可忽视。本文总结分析本站近6年收治的4例病例，以期减少严重并发症的发生。

1 病例资料

例1:女32岁。因置器后反复腰胀7年，加重3个月，发现IUD异位1周入院。1998年产后2个月在镇计划生育服务站放置IUD，1999年因宫内早孕行人工流产术，术后B超检查提示宫腔内无IUD，再次放置IUD。2002年取出IUD，后妊娠剖宫产1次。自诉第1次放置IUD后1年余出现腰部胀痛，抗炎对症治疗后好转，近3个月来症状加重，对症治疗效果不佳，多方检查未明确诊断。2006年1月10日经逆行肾盂造影摄片确诊为:T形IUD异位;右输尿管下段梗阻;右肾重度积水。立即入本站行剖腹IUD取出术。术中证实为:T形IUD穿透侧腹膜，嵌压于右输尿管下段近膀胱处，周围瘢痕形成，上段输尿管扩张约1.5～2.0cm，为防止术后输尿管粘连狭窄，取出IUD后右输尿管内放置引流管，术后40余天拔管。半年后复查，B超提示右肾萎缩;单光子发射计算机断层成像术(SPECT)造影检查提示右肾功能丧失。

例2:女，31岁。置器术后8年，因腰胀多年，加重1个月，检查发现IUD异位2d入院。1998年产后50余天在镇计划生育服务站放置IUD，1999年在“三查”(查环、查孕、查病)中B超提示宫内无IUD，再次放置T形IUD，术后自觉左腰部胀痛，行抗炎治疗后好转，未作其他检查。近1个月自觉左腰部胀痛加重，抗炎治疗效果不佳。2006年7月27日行逆行肾盂造影，提示:T形IUD异位;左输尿管下段梗阻;左肾中度积水。立即入院行剖腹IUD取出术，术中见T形IUD嵌压于左输尿管下段近膀胱处，上段输尿管扩张约1.0～1.5cm。取出IUD后，行左输尿管引流术，术后40余天拔管。3个月后复查，B超提示左肾大小正常，SPECT造影检查示左肾血流基本正常。

例3:女，33岁。因置器12年，发现IUD异位盆腔6年，下腹坠胀半年入院。1996年4月因产后42d行IUD放置术。1996年7月在“三查”中B超提示宫内无IUD，再次放置IUD。2004年因泌尿系结石腹部X线摄片，发现盆腔有2枚T形IUD，随后B超提示宫内有IUD，因无特殊不适，未作处理。近半年来自感下腹坠胀，于2006年7月16日入站要求手术取出盆腔IUD。术中见一T形IUD两横臂位于乙状结肠内，紧贴管壁，纵臂与结肠外邻近组织粘连、包裹，仔细分离粘连，露出纵臂，抽出IUD，因结肠穿入孔周围瘢痕形成，抽出IUD后创面扩大约0.5cm×1.0cm，同时溢出少许脓液及粪便。请外院上级医师会诊后，行乙状结肠改道术，术后3个月行结肠吻合术，痊愈出院。

例4:女，26岁。因置器3年，发现IUD异位3d，手术取出失败后1h入院。2007年产后50d行IUD放置术，2010年9月因宫内早孕行药物流产术，术后B超提示宫内无IUD，经X线证实IUD异位盆腔。于2010年9月10日在镇计划生育服务站行剖腹IUD取出术，术中见T形IUD位于前腹膜处，大部分位于膀胱内，并触及膀胱内一约蚕豆大硬物。立即转入本站，在连续硬膜外麻醉下，切开膀胱取出IUD及1.5cm×1.2cm大结石，痊愈出院。

2 讨论

IUD异位是置器主要并发症之一［2］，大多数异位于盆腔，致脏器损伤不多见，特别是导致器官功能丧失少有报道，主要是漏诊、误诊所致，后果严重。

本文4例异位的IUD均为T形IUD，且都是在产后哺乳期放置。T形IUD是否容易穿透子宫，目前没有研究证据。但从结构看，“T”形IUD末端均尖锐，两横臂或纵臂绕有铜丝，柔软度差，又紧贴子宫壁，且哺乳期子宫软，此阶段又是夫妻性生活最旺盛时期，性交时体位大幅度改变，子宫、阴道节律性收缩，IUD不能适应宫腔大小的变化等因素，可能是IUD异位的主要原因。据报道:分娩后6个月内置器 IUD 异位的危险性增加(OR=13.7)［3］。

从4例置器时间看，都是长达数年之久或更长，说明IUD异位致脏器损伤是一个漫长的过程，因此，临床做到早诊断、早干预，对防止脏器损伤非常关键。IUD异位的早期诊断并不困难，关键是医生对IUD异位的认识及警惕性。实践中基层育龄妇女IUD异位首诊绝大多数是因为意外妊娠或在生殖健康检查中发现宫内无IUD，若详细追问病史，对曾置器者行X线腹部摄片，确诊率可达100%。目前，基层医疗机构因条件及医师水平有限，对IUD异位认识不足，通常仅行B超检查宫内无IUD，即再行IUD放置术，对病史不够重视，对IUD异位警惕性不高，从而延误诊断，造成严重损害，本文4例患者均为如此。对IUD异位一旦确诊，不管有无引起脏器损伤均应及时手术取出，避免脏器损伤或阻止进一步损害。对怀疑有脏器损伤者，尤其IUD异位引起输尿管梗阻、肾积水者，尽早诊断、及时手术是术后患者肾功能恢复的关键。本文1例肾功能丧失及1例乙状结肠2次手术教训深刻。

取出异位IUD是市、乡服务站的业务范围，但当不明确IUD异位是否合并脏器损伤时，行IUD取出术应谨慎。因如有脏器损伤，术中可能涉及多个专业科室才能完成手术，而且还需专用器材的准备。如本文2例输尿管下段梗阻并肾积水患者，术中需泌尿外科专用“J”形输尿管内引流管;1例乙状结肠损伤需行改道术、II期肠吻合术;1例膀胱损伤需行膀胱修补术等，术中能否做到正确处理直接关系到术后结局。IUD异位引起脏器损伤或功能丧失，给受术者身心造成严重伤害，若术中处理不当易引起术后并发症。本文1例膀胱损伤是从乡镇转入本站;1例乙状结肠损伤术前没有考虑到，术中发现后，请外院上级医师会诊，虽然IUD取出后结肠穿孔面积小，但因术前肠道准备不充分，粪便外溢，不能行修补术，无奈行结肠改道术，3个月以后再行结肠吻合术，都是深刻的教训。

1 Rivera R，Best K.Currcent opinion:consensus statement on intrauterine contraception［J］.Contraception，2002，65;385 －388.

2 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:366.

3 朴曙花，杨清.宫内节育器异位32例分析［J］.中国计划生育学杂志，2010，18(6):363 －364.