暗示疗法及安慰剂效应在护理中的应用和伦理思考

方会玲

(陕西省商洛市中心医院，陕西 商洛 726000)

暗示，是指在无对抗条件下，用含蓄、间接的方法，对人的心理和行为产生影响，从而使他人按照一定的方式行动或接受一定的意见和信念，使其思想、行为与暗示者的意志相符合。[1]护理人员要善于使用暗示提高患者的依从性，增强患者治疗的信心，并使患者获得一定的暗示治疗效果。

安慰剂效应是指由安慰剂所引起的可观察的行为。[2]在临床上，安慰剂效应是指在治疗中向病人提供安慰剂，由治疗的期望来促使症状减轻或病情的好转。安慰剂效应是借用暗示疗法对疾病起到减轻症状或治疗作用，前提是不能让患者知道所用的安慰剂是一种没有治疗作用的“假药”，否则就起不到治疗作用。安慰剂的暗示作用就是有意无意地让病人建立起“我将被‘它’治愈”的信念，而真正起到治疗作用的就是这种强烈的信念。[3]

1 暗示疗法在护理中的应用

1.1 语言暗示

语言暗示是指暗示者不直接表明自己的态度、观点或意见，而是借用其他委婉、隐蔽的语言形式，说彼及此，运用弦外之音，巧妙地表达自己的意思，让人思考，获得启示。

在护理过程中，如果能发挥语言的积极作用，必将有益于患者的身心健康，提高心理护理质量。美好的语言不仅使人听了心情愉快，感到亲切温暖，而且还有治疗疾病的作用。而有意无意的伤害性语言则会伤害刺激人，扰乱人的心理及生理平衡，严重的还会加重病情。有些医源性疾病就是受消极暗示发生的。如某女性患者，行走时不慎跌倒，自感双下肢酸软无力，但仍可站立行走，某护士做治疗时说:“你的腿有些肿了，病得不轻吧，还能行走吗?”患者听后感觉双腿肿得很严重，认为自己的下肢神经坏了。结果，出现立行不能。这就是受医护人员不良暗示而发病。后经医生详细检查未发现神经系统及骨折问题，诊断为癔症性瘫痪。这就是因暗示而发病。

1.2 行为暗示

行为暗示也称为态势暗示，是指暗示者通过自身的动作、姿势以及讲话的音调、节奏等把暗示信息输送给被暗示者，从而引起被暗示者积极的反应，实现暗示者的目的。行为暗示含蓄、委婉、明确，又可以避免用语言文字表达所带来的难以避免的副作用。

行为暗示最能体现护理管理者的爱憎忧乐之情，以及肯定或否定等态度。如对治疗依从性较差的患者，护士在治疗时应保持严肃、紧张、关切的表情，尽量少与患者交谈，使其感到治疗的紧迫和重要性。对于病情较重，情绪紧张、焦虑的患者，护士可以表现出轻松、温和、热情的表情，患者觉得护士是热情的、关心的。这一方面使患者降低紧张程度，另一方面会更加信任对其进行的治疗，从而提高治疗效果。

如2003年SARS(非典)流行时，许多住院病人由于心理压力过大而导致了疾病的加重或死亡。在心理干预方面，专家们总结出了最能对患者产生鼓舞作用的四种表达方式:①轻轻拍肩;②扶肩说话;③向患者伸大拇指;④向患者打“V”手势。前两个动作可以拉近和患者的距离，表明医护人员并不害怕他们疾病的传染，而且把他们当作亲人、朋友。向患者伸大拇指，表示患者情况良好，这有利于稳定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心。医护人员要离开病房时，可以向患者打一个“V”手势，等患者有表示回应时再转身。临床总结显示:有92%的患者当医护人员轻轻地拍打他的背时，产生了非常强烈的正面感受，他们表示，医护人员的触摸像一股暖流，一道激光、一束射线，把SARS病毒驱走了。就是光用眼神和大拇指，也有71% 的患者当天就增加了食欲。[4]

需要指出的是，人接受的暗示都是双向的，如果护理人员没有注意到暗示的负面影响，可能会在不经意间(如护理人员看到弄脏的物品皱一下眉等)对患者造成负性的心理暗示。表面上是很小的事情，实际上所带来的负面影响可能是不可估量的。

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1.3 人格暗示

人格暗示，是暗示者通过自己的人格特质给予他人心理和行为上的影响。修养与风度是暗示者人格特质的主要方面。所以，护理人员人格特质的好坏，直接决定暗示的效果。因此要特别注重自己的修养和风度，并通过暗示的心理机制对他人产生积极的影响。因为良好的人格特质具有权威性，能使人产生敬重感，使人不自觉地接受指导。如果一名护士在工作中行为轻佻、随意，回答病患问题模棱两可、含糊其辞，操作粗糙、生疏，患者就会对其的素质产生怀疑，对其治疗也产生怀疑。这样，不仅暗示疗法起不到效果，正常的治疗也会打折扣。

1.4 环境暗示

环境暗示是指能通过人为设置的环境有意识地加强意思表达，针对性的氛围可以有效增强患者的自信心。这种微妙的暗示温和而令人不抗拒，从而起到激励的效果，让患者朝康复的方向努力。

温馨的就医环境，如无障碍通道、茶水供应等便民措施、良好的候诊条件、清洁卫生的厕所，公共场所控烟等等，均可使患者获得亲切、温暖的感受，对医院产生严谨、认真、负责的印象，从而保证了治疗的效果。这一切主要来自护士的辛勤劳动。

2 如何保证暗示治疗的效果

2.1 间接的原则

护理管理者在进行暗示时，不能直接对被暗示者和盘托出自己的观点与意见，而是要说彼及此，将自己的观点与意见用一种巧妙的方式委婉地表达出来，从而使被暗示者受到启发和教育。

2.2 含蓄的原则

暗示愈含蓄效果愈好。因为人都有自尊心，都希望保持自己的独立性，不愿受别人的干涉与控制。所以要使患者的心理活动受到影响，能按照护理人员的意图行动，用含蓄的语言或设置具体情境进行暗示要优于命令式要求。

2.3 自然的原则

暗示的效果与个体人格有关。缺乏主见的人易受暗示，而独立性强的人不易受暗示。因此护理人员在进行暗示时，应采取积极的暗示手段，而不能进行消极暗示。暗示必须自然巧妙，使暗示对象既可理解暗示者意图，又不觉得是故意在对其进行暗示。

2.4 适度原则

暗示是护理人员的一种治疗方法，但也有其局限性，必须适度，不能滥用。也就是说，护理管理者在运用暗示方法时，必须注意分寸，掌握时机，选取最佳类型。

2.5 良好护患关系原则

暗示疗法是医护人员在与患者建立了良好医患、护患关系的基础上，通过积极的暗示，改善患者的心理状态与适应方式，以消除或减轻其病症的心理疗法。患者对护士的话感到可信，才能有效地配合治疗，获得最佳治疗效果。

3 安慰剂效应在护理中的应用

3.1 对未确诊患者采用安慰剂治疗

对于一些尚未确诊的患者，医生可使用一些维生素等作为安慰剂，这一来可以避免因不当治疗带来的副作用，二来可以避免无端加重患者经济负担。护士在使用这些药物时，可以郑重其事地告诉患者，这是特效药，对目前的症状疗效很好。在治疗时，应认真操作，定期检查，不能有任何漫不经心的举动。

3.2 对临终病人采用安慰剂治疗

对临终病人进行治疗时，以控制症状、姑息对症和支持疗法为主。这对于“久病成良医”的患者来说，意味着医生已经无能为力。这必然导致其内心痛苦万分，对治疗失去信心，甚至拒绝治疗，更甚者，有可能采取自杀行为。这时，安慰剂治疗就十分必要。此时，用安慰剂可解除病人精神上的痛苦，是符合伦理道德的要求的。治疗时，医生应和护士合作制定医护方案，统一对某些药物的名称加以改变，并夸大疗效。对临终病人采用安慰剂应使患者的家属或监护人知晓医护人员的用意，也就是说他们有知情同意的权利。

3.3 对康复期患者采用安慰剂治疗

有些疾病的康复时间长、恢复慢，而治疗的有效药物又比较缺乏。这时神经型较为敏感多疑的患者，常会提出不切实际的要求，迫切希望尽早痊愈。对这样的患者就可以添加安慰剂，并适度夸大药物效果。

3.4 对参与新药临床试验的患者采用的安慰剂治疗

目前，新药临床药理研究必须设对照组(包含阳性药物对照和安慰剂对照)，并且要采用双盲设计，强调受试者需要在“知情同意书”上签名，使受试者知道他可能接受的是安慰剂治疗，或者是药物治疗。但由于采用盲法取药，究竟用的是什么药，只有在试验结束揭盲后方可得知。

4 如何保证安慰剂效应

4.1 对安慰剂的使用严格保密

如果护士对安慰剂的使用，不注意保密(如参与治疗的医护人员口径不一致)，不仅不会产生安慰剂效应，还会产生反安慰剂效应。所谓反安慰剂效应(Nocebo Effect)，是指临床治疗在暗示的手法下，给患者应用安慰剂，结果因为操作不当，使患者知道是用“假药”来“欺骗”他，从而对治疗失去信念，结果使病情恶化，即使换为某种治疗药物，患者仍可能认为是在“欺骗”自己，使病情不能很快得到治疗。

4.2 积极的暗示

安慰剂(包括药物)的效应，与患者的疾病、态度、个性、治疗环境的影响，尤其是医务人员的态度、医患关系等相互影响而表现出来的效果。因此，在做护理时，应注重交流，尊重患者，了解患者的心理状态，运用语言技巧，适时地做积极的心理暗示，给予心理支持，提高患者的应对能力，促进安慰剂(包括药物)疗效。

4.3 建议采用“叠加设计”进行新药临床试验

新药临床研究，对照组使用安慰剂，在盲态设计下，要告知患者试验设有安慰剂组，即患者有“知情同意”权。这就等于明确告知患者，参加这次临床试验，可能拿到具有治疗作用的试验药，也可能拿到不具有治疗作用的安慰剂。这一做法，可能使病人产生猜测:我用的是试验药，还是安慰剂?假若拿到的是安慰剂，我岂不是白用了药，这会不会延误疾病的治疗?等等。

这种猜测有以下两种情况:患者拿到的是真正具有治疗作用的试验药物，却认为可能是安慰剂，建立不起“我将被治愈”的信念，结果可能使已经得到治疗或缓解的症状，如疼痛、失眠、瘙痒等自我感觉减轻不明显;有的患者拿到的是安慰剂，但他认为可能是试验药，产生了安慰剂效应，而使上述症状得到减轻。这种猜疑心理在临床药理研究中如果处理不好，就会影响新药疗效的准确判定和评价，使得疗效较好的药物偏离了其确切的疗效而无法上市。

针对这一问题，笔者建议尽量采用“叠加设计”的策略。所谓叠加设计(Add－on Design)是指美国FDA 2004版《植物药生产指南》提出的“对于已经建立了有效治疗的严重疾病，我们建议申请者在初期临床试验中采用叠加法，即将药物与安慰剂对照，分别加用到标准治疗上去……利用阳性药物治疗组再加安慰剂对照(例如三臂试验)。”美国FDA提出的“叠加法”，原意是为了“使安慰剂对照研究的有害效应最小化”。

采用叠加设计进行新药临床试验时，可以较好地保证安慰剂效应。因为，这时医护就可告知受试者本试验是在有效治疗的标准下，加入试验药物和安慰剂的，意在观察加与不加哪一个疗效更好。这样可使得受试者的治愈信念就转移到标准治疗上去，对试验药和安慰剂就不再特别关注了。

4.4 根据患者特征采用不同的安慰剂治疗

安慰剂效应与患者神经型有关，与病人的各方面条件(年龄、性别、职业、受教育状况、经济水准等)以及服药时的心情、医护人员的言语态度有密切的关系，而其中较重要的是病人对药物的认识与态度以及接受暗示性的程度。例如一些来到大城市大医院求医问药的人，给予安慰剂或普通的药物，也会觉得此药得来不易，服用后会产生较大的心理效应;而一些公费医疗者经常光顾医院，用遍各种药物，医师即便开出一些对症药也往往不信，负性心理效应使正常的生理效应受到影响，干扰了治疗。这时，使用安慰剂比较复杂才会有效，如“药物”结合手术或其他疗法。

4.5 护士和家属积极配合

亲属在护理中，要因势利导，适时适度地运用心理效应来增强安慰剂(或药物)的治疗效果。这取决于亲属的心理素质并要掌握有关的医学知识。

护士要熟练掌握安慰剂的应用。护理人员通过取得患者和家属的信任，给予他们战胜病魔的信心和勇气，并应仔细观察和了解病人的心理特点，选择恰当的给药时机，配合恰当的言语暗示，排除不良反应的影响，可取得好的效应。护士应根据病人的心理特点，努力创造条件使安慰剂(或药物)成为一种良好的信息刺激，充分发挥其生理和心理效应。而家属则应在护士离开后，重复强化护士的暗示，以达到最大的疗效。

5 暗示疗法与安慰剂治疗的伦理学思考

5.1 暗示疗法及其安慰剂治疗不告知是否符合伦理要求

《赫尔辛基宣言》要求医务人员对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主做出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺。在患方明确承诺后，才可最终确定和实施拟定的治疗方案。

暗示疗法及安慰剂治疗的特殊性，使得患者的知情同意权无法得到满足，因为满足了患者的知情权就无法保证患者对暗示或药物的信任，无法保证由对治疗的期望而带来的症状减轻或病情好转。针对患者的特殊病情与治疗，放弃知情同意权的履行，是一种为了患者健康利益最大的选择。其可理解为临床医师在必要时保证病人健康权益的诊治特权——医疗干涉权，这在伦理上是应该可以被接受的，但应征求家属意见，获得家属的充分知情同意为前提。[5]

5.2 在暗示疗法及其安慰剂治疗中医护人员的善意和诚意最为重要

对一名有批判能力的病人来说，相信“这种药会治愈我”之前，会有两个方面的怀疑，第一是医护是否有善意、诚意和责任感来进行治疗;第二是现代医学手段是否足够发达以治愈自己的疾病。但如果医护表现出足够的严谨认真和专业上的权威性，加上温和的态度和积极的期待，则病人就更容易接受这种暗示。反之，如果病人觉得这位医生医术不精，责任心不强，或故意开贵重的药以获得回扣，则就会出现“反安慰剂效应”，影响正常药物的治疗效果。

病人和医生处于信息不对称中，如果病人充分信赖医生的医德和医术，认为值得将自己的健康托付于他;病人在医生的说明下，充分相信所服用药物的效用;医生能够掌握病人对疾病和药物的认知建构情况，并不断消除其疑虑;医生在呈现药物或治疗手段前后，和病人进行充分及有效的沟通，将对治疗成功的期待和正面的信念传达给病人等，则安慰剂效应会更易于出现和控制。

5.3 要强化医护人员的法律意识

诸多的纠纷隐患必然会导致法律问题的出现，提高护士的法律观念，加强自我保护意识的问题已迫在眉睫。医护人员在使用暗示疗法及安慰剂时要注意把握相关的医疗卫生政策，严格执行卫生部规定的各项操作规程，慎重选择受试对象，密切与家属配合，掌握好治疗的步骤，把握治疗的尺度，斟酌可能产生的负面效果，最大限度地遏制医疗纠纷的发生。

[1] 严明，胡荣昌，林鲁鹏.医院院长手册(下)[M].北京:中国人事出版社，1997.

[2] 张莹，黄希庭.关于安慰剂效应的研究[J].心理科学，2008，31(1):214 －217.

[3] 李小龙，王莉，方相锋.新药临床试验中的反安慰剂效应[J].医学与哲学:临床决策论坛版，2011，32(3):15－17.

[4] 王明旭，刘家全，毛瑛.突发公共卫生事件应急管理[M].北京:军事医学科学出版社，2004.

[5] 连凤梅，殷海波.安慰剂对照临床研究的伦理学要求[J].中国医学伦理学，2008，21(6):121－122.