传统诊疗模式及思维惯性对住院病人医疗知情效果的制约及解决对策

杨 兵，邓宝凤

(北京老年医院，北京 100095)

医疗服务质量由技术品质和服务品质两部分内容组成。技术品质由各种诊疗措施的安全性、及时性和有效性等决定;服务品质则主要由卫生服务人员医学人文关怀的理念与实践决定。通过对住院患者进行问卷调查，以分析住院患者传统诊疗模式下，知情权实现的程度、主要制约因素并提出解决对策。

1 对象与方法

1.1 对象

以2010年9月～12月在我院住院2～4周的病人为调查对象，发放问卷调查表500份，收回有效问卷223份，有效率44.6%。其中，男性138例，女性85例;最大年龄98岁，最小年龄16岁，平均年龄63.09岁。

1.2 问卷内容设计

问卷内容一:费用知情。设计药品与辅助检查费用知情项。问卷内容二:诊疗环节知情度。诊疗环节知情度表现方式为:选取住院后的诊疗方法选择、药品相关信息、动刀手术麻醉及放射性检查等四个方面，各方面内容包括若干项条目。药品相关信息6项与诊疗方法选择7项，知情度分为三档:知情度充分——知情条目达5项以上;知情度一般——知情条目为3～4项;知情度不足——知情条目2项以下。动刀手术及麻醉问题16项，分为三档:知情度充分——知情条目达9项以上;知情度一般——知情条目为5～8项;知情度不足——知情条目4项以下。放射检查3项，分为三档。3项知情为充分;1～2项知情为一般;3项均不知情为不足。问卷内容三:知情权要求可实现程度。

1.3 方法数据显著性检验

非参数秩和显著性检验，SPSS 11.5版本。

2 结果

调查数据显示，223例被访者中，203例全部完成了“知情权要求实现程度”问项调查的被访者中，有80.2%的被访者有知情的要求，但仅其中51.7%的患者知情权要求得以实现(见表1);而与此相对应的另一组数据显示，费用及诊疗项目完全知情的程度均不高，为23% ～33%(见表2)。

表1 知情要求可实现程度 百分率(例数)

表2 要求获得知情者组项目知情程度 百分率(例数)

就目前的告知内容和方式上，知情理解接受能力在75岁以下的年龄段中，其所产生的效果在中青年组和老年组间，没有质的差别(P＞0.05)(见表3)。

表3 要求获得知情者组两个年龄组段知情内容接受效果显著性检验

3 讨论

3.1 当前告知方式所产生的知情效果

由于受问卷设计不相同等各种因素的制约，有关药品信息、治疗措施及费用等方面的知情率报道各不相同。据苏银利报道，患者在住院过程中，对药品的完全知情为30.3%，［1］而杨新芳的报道为 63.4% 。［2］

表1、表2提示，在知情程度上，患者的主观评价和对实际内容的真正了解是有区别的。因此，不仅需要有规范的知情同意书内容，［3］更需要制订规范的知情权实现的程序及方式。

患者的知情实现程度，除了医生的告知方式和内容的深度、广度之外，也受到来自患者本人理解能力的影响。选取75岁以下、要求获得知情的被访者，分为两个年龄组段，抽取药品信息和诊疗方法选择等两个项目的知情程度进行比较，以判别知情理解接受程度不高，是由于患者年龄因素的影响，抑或是由于医生的告知内容或方式的影响。调查结果间接提示知情理解程度不高，在75岁以下的年龄组中，似与信息的接受因素关系不大，而与信息的传递因素有关。

3.2 知情权充分实现的制约因素

3.2.1 医患及社会因素。

知情权实现受多种因素的影响，有来自于医务工作者和患者两方面因素的影响，也有社会文化习俗、体制运行、经济及病情等诸多方面的制约。［4－5］

一项有关手术知情签字的调查显示，16%的病人不关心签字问题，28.0%的病人认为可由其家属代替，［2］这一现象在老年群体中比例更高，占58.75%。［6］本文被访者群体中，有19.7%的患者本人对知情权体现无要求，主要是60岁以上的老年人(13.8%)，其知情权及决定权由家属代为行使。

3.2.2 传统诊疗模式——三级查房制。

有文献报道，临床上高达69.37%的患者在知情告知中，认为医师提供的信息不足。［6］笔者认为，三级查房制模式对知情权的实现是有制约的。因为高年资医师查房内容主要侧重于指导下级医师解决医疗问题，主要交流对象是下级医师。查房时，与患者或亲属的交流仅仅局限于对一些症状或体征表现的确认核实，交流时间有限，而与患者接触比较多的住院医师，受临床经验、相关知识等因素的制约，所传递信息内容的全面性、表达方式的逻辑性等原因，都有可能影响患者及家属的理解接受。

3.2.3 过分强调知情同意权的法律属性所造成的思维惯性。

许多文献阐述了医疗纠纷与知情告知不足的关系。虽然80%左右的医疗纠纷产生原因在于知情不足，［7］但不能由此形成一种固有的思维惯性，即为了减少医疗纠纷，必须进行知情告知。

以实际工作中各种知情同意书的签署为例，单向告知多，双向性讨论少，形式上侧重履行手续，关注是否做了告知，对患方接受的效果重视不够;在告知内容上，侧重于强调某一措施的风险和不利后果，尽量从最危险的结局对患者及其亲属进行告知，与疾病相关的其他信息的讲解作用被淡化。这种告知方式，由于在心理上对患者形成巨大压力，影响了患者对疾病的正确认识，损害了患者的认识能力、理解能力和判断能力。

在住院医疗过程中，知情同意签字多达八大类近百余环节，［3］而医疗措施的知情需要一定的医学知识，在一日甚至数日内，面对大量的专业信息，一般患者及其家属是难以完全理解的，即使在服务质量一流的医疗机构，其知情能达到完全理解的也仅为59.38%。患方被动听的多，主动参与讨论少，这些都不能体现以病人为中心的理念。

3.3 制约因素的伦理学辨析及解决对策

3.3.1 代理人与患者利益保护问题。

对于老年患者群体，由亲属行使知情决定权时，由于当前还没有从法律上形成指定代理人的机制，病人知情权和自主决定权的实现受到制约。在病人有多位亲属时，与医生交流的对象不固定，各个阶段参与的对象获得的信息内容不连贯、不系统，当亲属之间做出的决定互相矛盾时，或亲属出于治疗负担或其内部存在利益矛盾时，所做的决定有可能不能真正代表病人本身的意愿，不能保证病人利益的最大化。

对于病人的治疗选择权的代理人行使问题，医学伦理理论和原则要求医生必须保护丧失独立自主性的个体。当个体处于失去能力的状态，无法表达自己的意愿时，他并没有丧失接受和拒绝某一项治疗措施的权利。目前的医疗过程中，从概念到规范性文件，需要形成“事前指示”的机制:即在病人失去判断能力之前就形成文件，提前表示出当其无法表达自己的意愿时，希望接受何种治疗方案以及谁将成为他的代理人，并由代理人向医务人员建议患者希望得到的治疗。代理人事前未得到授权时，做出的决定应最有利于病人。如果代理人的决定与医生的意见不一致时，应坚持病人利益最大化原则。医务人员只有在有充分理由认定代理人的治疗决定与患者本人意愿不一致或与患者事前指示中的意愿不一致时，才可以不采纳代理人的决定。

3.3.2 知情同意书签署动机与以病人为中心。

签署各种知情同意书的行为固然重要，但对于体现以病人为中心、表示同情的价值观而言，签署的动机和对病人心态的影响可能比签署行为本身更重要。法律条款来源于伦理学原则，但伦理学的原则并不都可能成为法律条款，如善行的原则通常是超出职责之外的友好或慈善行为，但却无法用法律条款的形式定义其行为的适宜度。病人的意志力各不相同，告知行为的适宜度需要考虑病人心理上所发生的伤害风险程度及获益的可能性大小。

3.3.3 关于三级查房模式。

第一，三级查房模式对医患交流的影响:整个医疗行为过程中，体现伦理学理念时应注意:判断患者是否具有做出决定的能力;与患者相处的整个过程都要进行伦理学上的有效知情同意;与患者认真沟通所有关于诊断、治疗和预后方面的问题。

在三级诊疗模式中，上级决策医师一般为主任医师，由其提出诊疗措施，由下级医师具体执行。决策医师因与患者接触交流时间有限，不能精确判断出患者在重大医学措施的压力下，做出决定时的心理承受能力对所做决定的影响。在时间紧迫、患者思考能力下降的情况下，有可能使患者所选择的方案并不是最佳的。另一种情况是，一般决策者的决策源于对疾病进程的考虑，诊断手段及治疗措施都是已被证明是正确的，能为病人带来益处。但决策者的决策措施也有可能偏离常规标准或本身就是一种略有更新的治疗方法或尝试，此时医学伦理学中存在的不足是措施执行前留给病人充分与决策者交流的时间不够多，由下级医师传递的信息不够全面。

第二，诊疗小组的工作模式及作用:诊疗小组成员包括核心与非核心两类。核心成员包括医生、护士、药剂师、病人、亲属或照护人员;非核心成员根据病人的需求而定，如心理治疗师、护理师、营养师等。其工作方式为:根据患者的病情状况，每周定期对患者的整体状况进行评估，讨论诊疗效果、听取包括患者亲属在内的各方的意见建议，制订下一步诊疗措施。患者或其亲属加入诊疗小组的作用在于:其参与了病程的全过程，能充分理解自己亲属的疾病状况并发表意见和建议，在参与过程中，充分了解了医疗服务提供者的各种诊疗措施的动机和目的，充分了解了为自己提供诊治服务项目的医师的知识、技能及品质等。而医患关系能否得到发展取决于患者对医疗服务提供者的信任，这种信任关系通过动机和目的的判断得以建立。［8］就签字而言，达到了某项诊疗措施签字前有充分的时间理解每一项签字内容的前因后果等目的。有文献报道，在急诊、重症病房或老年病房，重视非医疗因素，如考虑病人的社会心理状态，与家属护理人员的交流，制定合理解决问题方案，都有助于降低死亡率，并发症，以及住院天数和费用。［9］

很多情况下，纠纷都是由于患者、亲属或代理人因没有参与治疗方案的制定，对所采用的治疗方案的利弊不了解而引起的。完全知情虽然不能减少法律或赔偿的要求(83%)，但是确实有助于增强病人和家属对医护人员的信任度以及对事件处理结果的满意度。［10］

第三，制约诊疗小组模式发展的因素:国内许多文献报道“多学科诊疗”的作用，从小组组成人员来看，主要是各专业的高年资医师，基本属于医师会诊小组的联合诊治。而患者亲属参与的诊疗小组的模式在国内开展尚有许多障碍，如不和谐医患关系所造成的互不信任及由此所导致的医务人员心理层面的拒绝;固有的诊疗模式所形成的惯性思维;医院管理者管理创新的意识等等。解决这一制约因素的关键在于医院高层管理部门，高层管理部门的支持，有助于诊疗小组内部的凝聚，有助于小组行为中设定以病人为中心的医疗理念，［11］其不失为破解当前医患关系不和谐局面的一种工作方法。

［1］苏银利，周蝉，谭凤林.患者知情同意权落实现状调查分析［J］.中国医院管理，2008，28(9):25 －26.

［2］杨新芳，刘莉，陈晓琳，等.对手术病人知情同意权的调查分析［J］.护理研究，2007，21(34):3146 －3147.

［3］孙宏莲.医疗知情同意书的规范化管理［J］.中国医学伦理学，2007，20(5):18－19.

［4］梁立智，赵学智，王晓燕，等.医患关系调查中知情同意与隐私保护问题的伦理探究［J］.中国医学伦理学，2008，21(6):46 －49.

［5］陈方，谢君辉，邓利强，等.我国医疗知情、同意及告知方面存在的问题［J］.中国医院，2008，12(4):4－6.

［6］呼延小媛.老年患者对签署知情同意书的认知度调查［J］.护理学杂志，2010，25(5):42 －44.

［7］王振娟.医疗纠纷的产生与知情同意的关系［J］.现代医院，2005，5(5):96 －98.

［8］汤建国，童莺歌，郦忠，等.手术知情同意书模版的应用与效果［J］.中华医院管理杂志，2007，23(4):260－262.

［9］刘威，郭永瑾，鲍勇.患者信任:概念、维度及属性［J］.中国医学伦理学，2010，23(1):25－27.

［10］Mazor KM，et al.Disclosure of errors preferred by patients.［J］.Journal of Family Medicine，2004，140(6):409－418.

［11］Smits SJ，et al.Patient－ focused rehabilitation team cohesiveness in Veterans Administration hospitals.［J］.Archive of Physical Medicine and Rehabilitation，2003，84(9):1332－1338.