关于医学伦理学发展中若干问题的思考——写在中国医学伦理学研究30周年

况成云

(湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000)

在中国医学伦理学研究迈向“而立”之际，徜徉在这片“科学园子”中的我，既目睹了她的诞生与成长，又生发了抒发困扰已久的求解问题。诞生与成长自不待言:因为有很多学人对她给予了充分肯定;求解必不可少:因为中国医学伦理学“园子”成熟与丰收的需要。她既不因为笔者的才疏学浅而拒之门外，也不忘却笔者搁置多年的待解问题，诸如医学伦理学的学科、学理、体用价值及其实现等。

1 关于学科问题

历来困扰中国医学伦理学学人的问题之一就是:中国的医学伦理学到底是课程还是学科。笔者认为应该首先是学科，其次才是课程，是学科课程。

1.1 中国医学伦理学有作为学科的立论依据和标志

在医学高校开设了医学伦理学课程;有独立的学术研究团体，如中华医学会医学伦理学分会;有自己的专业期刊《中国医学伦理学》杂志。

1.2 中国医学伦理学有作为学科的理论基础

在科学家园中，医学伦理学具有“三栖”身世。在医学体系中属于理论医学的重要组成部分;在哲学体系中属于应用哲学之应用伦理学的组成部分;在医学人文家族中，属于医学人文学科体系中的核心内容。

1.3 中国医学伦理学有作为学科产生发展的载体

医学伦理学首先承载于医学科学及其实践活动的产生、职业医生群体的出现以及保护社会劳动力的需要。其次，承载于医学模式的转变。医学伦理学作为反映人们关于疾病与健康基本观点、医学临床实践活动和医学科学研究指导思想与理论框架的医学模式，在经历了神灵主义、自然哲学、生物医学和生物心理社会医学模式的发展阶段以后，尤其是在卫生经济、保险经济和卫生政策广泛渗透于医学实践活动的今天，其研究人、研究人的健康和疾病这个目标没有变化，强调尊重人的生命和医务人员的职业责任义务始终一贯。[1]第三，根植于自己时代的生产关系。作为伦理文化现象的医学伦理学，同时还要受经济社会发展因素的制约与影响。比如，改革开放以后，随着市场经济运作机制向医疗卫生服务领域的逐步渗透，医疗卫生、保障体制的改革等，使得医疗从业人员的职业生活发生了巨大变化。医疗卫生服务仅靠计划体制下单一的政治伦理教化来指导多元而丰富的医疗卫生服务实践已不可能，这就要根据变化了的医疗利益格局，建构新的医学伦理学理论。

1.4 中国医学伦理学有由若干知识科目组成的学科群

如临床医学伦理学、护理伦理学、医学伦理思想史、生物医学伦理学、环境伦理学、人口伦理学等。它们构成了各类医学高校发挥教学、科研和服务社会三大功能的基本平台。

1.5 有学科发展的基本视角

医学伦理的本初视角起源于人类爱、人类互助观念的萌芽和集体生存发展的需要。从理论发展视角看，文艺复兴运动前，中西方医学伦理思想集中在医疗行业规范和医生职业品质及其修养方面。文艺复兴运动中，人道主义思想的提出和近代医学的发展，促进了近代医学伦理思想的发展。20世纪以后，逐步形成了以“善”、“义务论”、“公益论”和“价值论”为基本内容的医学伦理体系。从实践应用视角分析，形成了医德规范制定与实施的国际化趋势。医学伦理的医学价值与社会价值研究受到学界的广泛关注，强调医学伦理的临床应用(如临床研究、新药、器械临床应用伦理审查等)与强化医学伦理教育。从理论研究视角分析，研究医疗这一特定职业及其道德要求;研究医疗技术应用中的伦理问题。比如，生物医学科学与技术，特别是分子生物学与基因工程的发展，人类对生、死和人的行为的操纵“是否应该”等。从制度伦理视角分析，医疗卫生政策、医疗保障制度制定，卫生资源分配中如何实现经济效率与社会效益、社会公平与公正的统一等，都是医学伦理学应该回答的问题。

综上所述，医学伦理学属于实践性学科的立论是成立的。因为医疗实践活动从一开始就是人类活动的一部分，它的产生发展必然伴随着相应的伦理要求。医学的每一次发展都受动于关爱人类生命的心灵，是治病救人伦理目标的体现，[2]大到一台手术方案的制定与实施、医疗职业纪律制度的制定与执行，小到医疗从业人员对服务对象的一个悉心嘱托，一个具有说明意义的手势，一个鼓励的眼神、点头乃至微笑……都蕴涵着医务人员的医疗诚信、职业责任和伦理价值判断。[1]医学伦理目标始终孕育于医学技术及其实践活动之中，医学伦理学的起点和终点是医疗保健服务实践。[2]然而，现实中医学教科书的编写、临床课教师的课堂教学、医学临床见(实)习带教和医院继续医学教育等，都显示出医学科学技术实践应用的伦理蕴涵梳理不够，以医学伦理为核心的医学人文教育或培训不足。其中，医学伦理学课程教学教师的医学专业知识背景或伦理学知识背景的缺如自不待言，重要的还在于市场经济体制改革背景下，由于医疗卫生管理层面的激励倡导机制不足、评价机制不科学和“说教”或“运动式”教育教学方法等，导致医学伦理学与医疗实践活动、医学伦理学理论与实践的分离;导致医疗服务机构及其医务人员的伦理观念意识弱化，急功近利，而整个向“生物学”医生或“经济效率”医生“努力”是其主因。殊不知，道德行为主体对于伦理价值目标的认同与选择的合规律性表达，既是医学科学技术发展、应用的要求，也是道德哲学发展的使然。[3]

2 关于学理问题

学理，即学科理论，是关于医学伦理学的学科理念、理论、原理或法则等。一般由理论概念、产生发展载体、理论来源、内容体系和形成基础等要素构成。也就是说，医学伦理学既然是学科，就得有构成学科的主要观点和基本理论。[4]完善的理论体系，是一个学科成熟的重要标志。因为理论是支持学科发展的，理论如果跟不上，就如同后院起火，自己乱了阵脚。科学发展史也表明:任何学科的基本理论，既是该学科形成的产物，也是该学科进一步发展的必备条件和关键环节。医学伦理学的基本理论，是医学伦理学学科的灵魂和确立医德规范的依据。[5]医学伦理学的精华就在于“理”，贵在有理、讲理、懂理和行理。[5]如果从哲学认识论的角度分析，这个“理”应该是在大量观察、实践的基础上，经过归纳、概括而得出的既能指导医学实践，其又必须经受医学实践检验的理论观念和方法论原则。应该是一个符合现代经济社会发展和医学科学(技术)及其医疗服务实践需要的能够自洽的理论;应该有能够支撑起医学伦理学学科的基本知识体系;应该是站在“前人肩膀”上与外来借鉴[6]批判性继承的结合体。

在我国医学伦理学经过30多年研究发展后的今天，观察医学伦理学“园子”里的基本理论“骨架”，虽然还有一些零乱与莫衷一是，却也彰显了学界学人对于医学伦理学理论体系构建的积极作为。比如，有学者指出:我国当代医学伦理学建设一直存在的一个重大缺憾是医学伦理学基本理论的贫困化。表现在科学理论匮乏、实用理论混乱和理论取向混沌等。亟需构建一个能够胜任科学解读、系统建构整个医学伦理学学科体系的基本理论框架。[5]这个框架整体上由生命论、医德本位论、人际关系论、实践修为论四部分组成。[5]

有学者提出，医学伦理学的迫切任务不是急于构造包罗万象的学科体系，而是多研究一些问题，能够出现一批诸如保健政策伦理、胚胎伦理、人体干细胞伦理、生殖伦理、人口伦理和人造生命伦理等方面的专著。医学伦理学的最终研究成果应该是使我们的保健服务和生命科学研究，朝着更有利于人民健康的方向发展，使这方面的事业能够沿着可持续的、公平的、尊重人类尊严的、国家和个人能够承受得起的方向发展。[2]也有学者建议重构中国的人文伦理原则来指导中国的卫生改革、制度建设、政策制定、临床实践以及重建我们的个人道德信念。并指出目前学界普遍沿用的以美国医学哲学家比彻姆(T.Beauchamp)和丘卓斯(J·Childress)所概括的生命伦理学的尊重自主、不伤害、行善和公正原则不适合我们的价值承诺、生命习俗、人际关系、社会实践以及中国人由来已久的道德取向。我们需要做的是借鉴这些原则，重构我们自己的伦理原则，用以指导我们的社会实践。[7]有学者以临床医疗决策和医疗资源分配问题为例，分析认为构建中国生命伦理学，就是要守住中华文化中儒学的天道性理、人伦日常这一价值核心，并探索它们在生命科技、医疗实践、卫生保健制度以及公共政策方面的体现和应用。[6]学者石大璞也认为:我国医学伦理学研究应立足中华民族深厚的文化背景，对外来研究成果进行本土化基础上的借鉴与吸收，[8]或者仿照形式，转换内容。[9]还有学者提出医学伦理学基本理论的内容主要包括:医学伦理学基础理论、临床医学伦理原则等。国内现有一批医学伦理学教科书，也能独立设置章节研究医学伦理学基本理论问题，如丘祥兴[4]、孙慕义[10]等一批学者编写的《医学伦理学》。

以上研究表明，今天的医学伦理学理论应该是什么，是否应该有一个相对统一的理论体系，成了笔者经常思考的问题。诸如1981年“全国第一届医德学术研讨会”首次提出的我国社会主义医德基本原则，能不能作为今天的医学伦理学基本原则继续使用?如果不能，新原则是什么?或者说现代医学伦理学理论体系中要不要建构一个基本原则。再如，国外舶来的尊重、自主、不伤害和公正四原则，是作为生命伦理学的基本原则[11]还是医学伦理学具体原则使用(这两种情况在我国现有的教科书中都有使用)，或者是吸收其“合理内核”为我所用，建立新的医学伦理原则等。还有，由医德基本原则、卫生部颁发的医德规范和四对八个范畴构成的医德规范体系，与拟将构建的医学伦理学理论体系之间应该是什么关系?以及医学伦理学理论体系应该如何构建等。

一般来讲，医学伦理学理论体系的构建，应该由造诣深厚的学界学人来完成，但出于学术冲动，笔者在此提出了一个不成熟的四层级医学伦理学学科理论框架(见图1)，以求同行指教或讨论。

图1 医学伦理学的学科内容体系

如果把四层级结构图比作一张网的话，其中传统医德基本原则依然是网络的总纲和精髓。作为其道德继承性和附带的中国经济社会发展与文化特色的缘故，它代表了中国特色社会主义医学伦理学理论体系发展的一定历史阶段。因为医学所关注的“人”和人的生命与健康目标没有变，所以这一点不仅不应被抛弃，而且我们只能站在不同的历史高度来领略与审视它，促进其发展，而非舍弃。即使是医德规范体系中的医德基本规范和范畴也不能言其小，它们都是医学伦理学理论体系的基本元素。

医学伦理学基本理论部分，由描述伦理、理论伦理和应用伦理三个模块构成。描述伦理一方面揭示的是医学伦理学科的历史发展、学科性质与任务;另一方面描述的是医学伦理学的活动机制，如教育、评价与修养。理论伦理部分包括医学伦理学基本原则、基本理论和医学生命论三个方面，是围绕人的生命与健康权利而形成的生命论、权利义务论和公益公正论观念，构成了医学伦理学理论体系的核心部分。应用伦理部分，是在医疗卫生服务面临市场体制、医疗保障制度改革、医学科学技术发展、人口老龄化和临床中名目繁多的医疗文书(实则医疗契约)等情况，对于医院、医生、医疗人际关系、人民群众健康和经济社会发展的重要意义而提出的。因此，实践应用伦理部分主要由医疗伦理认知、医疗规则伦理、医学美德伦理、医疗服务伦理、医疗交际伦理和医疗契约伦理等内容构成。这些问题是医学科学发展、医疗服务现实与经济社会发展过程中不能回避的问题。

3 关于体用价值及其实现问题

体用，即学科理论应用。体与用是中国古代哲学的基本范畴。体，指本体和实体;用，指作用、功用或用处。在中国哲学发展过程中，一方面指实体及其作用、功能、属性的关系，另一方面指本质与现象，或者根据与表现的关系。实践－认识－再实践－再认识是体用转化的认识论基础。鉴于此，源自于人的文化品性所固有的价值追求[12]、医学及其实践活动诉求、医学模式转变和社会生产方式更替之“体”的医学伦理思想，从一开始就以审视者的目光，担负着为医学及其实践活动导航之“用”。体用统一是其存在的基本属性。这种属性要求医学伦理对于临床医疗生活实际的指导最终必须落实在每一个具体的医疗行为选择或医疗生活事件之中。因为伦理学中的问题最终是如何进行生活的问题，它给出的答案也是生活的参考。[13]医学伦理学理论的功用就是对现实医疗生活的思考，它的理论成果指导着现实的医疗生活，使医疗决策更明智、更合乎规律和道德法则要求。如医务人员在医疗实践活动中的举手、投足、言语、微笑、眼神乃至一台手术方案制定与实施的伦理符合性，医疗卫生政策制定的公平与公正等，都是医学伦理价值决策。医学伦理学理论与观念只有转化为医务人员的良好医疗品行与习性，能够切实指导、匡正医学实践活动，才能实现其张力。理论才有价值。

医学伦理学理论价值实现的途径一般包括道德主体实践、社会倡导和教育教学等环节。从个人或微观层面分析，应通过社会倡导者的制度约束机制与道德行为主体的内心修养与实践锻炼，强化医学伦理学内化约束，将医学伦理观念融化在医务人员医疗行为的举手投足之间，达到做事与做人的统一。从社会、组织层面(如医疗卫生管理机构)分析，要通过创建机构文化、调整政策构成和机构的伦理制度建设促进医学伦理价值的实现。从教育教学目标层次分析，要通过医学伦理教育，使医务人员识别医学职业中的人文与伦理学问题，了解并确认其个人或专业的道德责任，掌握基本的哲学、社会和法律知识，具备交互沟通的技能，并把这些知识或技能运用于临床思维或照护之中。然而，现实中的医学伦理学教育教学软化、社会(组织)认识不足和倡导不力、践行主体知行不一或知而行难成为普遍现实。这直接影响了医学伦理学功用价值的实现。如何改变这种状况，增强教育教学的实效性也是我们时常思考的问题。

[1] 况成云，兰明银.医学伦理学[M].北京:人民卫生出版社，2008:2.

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[3] 况成云，王明华，马菊华，等.基于医疗情境的医学伦理学教学模式改革探讨[J].医学与哲学:人文社会医学版，2009，30(11):63.

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[5] 孙福川，孙连涛.理论脱贫:当代中国医学伦理学跨入新境界的大门[J].医学与哲学:人文社会医学版，2010，31(10):10 －13.

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