心源性脑栓塞急性期的观察和护理

周 妤，孙丽娟

(宝鸡市人民医院神经内科，陕西 宝鸡 721000)

心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的一种，占脑栓塞的60%～75%，系由心内膜和瓣膜上的栓子脱落所造成。［1］183栓子脱落后，随血液运行，可造成肢体或脑部血管栓塞，危及患者生命或导致肢体残疾。心房纤颤是心源性脑栓塞的独立危险因素之一，因此，心源性脑栓塞急性期的观察和护理对疾病的转归和预后显得非常重要。

1 临床护理规范

1.1 监测患者意识状况

脑栓塞临床表现为偏瘫、偏瘫并失语、意识障碍，部分患者还可能合并肢体动脉栓塞。临床上通常采用1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的心源性脑栓塞的诊断标准。［2］临床实践中，护理人员需动态评估患者的神志、瞳孔的变化，因为其为预见患者病情的主要指标。护理人员通过对患者的语言反应、疼痛刺激反应、瞳孔大小、对光反应、吞咽反射、角膜反射等来判断意识情况，［3］并依据护理伦理原则，予以个性化护理。护理人员要以高度的责任心，认真履行自己的工作职责，严格交接班制度，发现患者瞳孔不等大，对光反射迟钝，或患者出现意识障碍或意识障碍程度加重等情况时，须第一时间通知医生，并积极配合抢救。

1.2 监测患者生命体征

心源性脑栓塞患者大多伴有高血压、冠心病等心脑血管疾病，一旦出现栓塞，即会影响心脏及血压。因此，监测生命体征及心功能的变化也是临床护理中的重要工作之一。特别是在应用抗心律失常药、强心药及脱水剂后，要严格监测患者心率、心律的变化。此时的体征监测，能够为准确判断药物疗效，及时发现过敏等不良反应提供客观依据。［1］182作为护理人员，应积极给予患者人文关怀，以高尚的护理道德为病患解除痛苦。表现在临床护理中，即以对患者负责的态度，密切监测患者心电图、心率、心律、血压，记录24小时出入量，评估用药疗效，尽量避免医源性心力衰竭。同时，还需做好抢救准备，一旦患者发生严重心律失常等异常状况，立即通知医生，并积极配合抢救。

1.3 观察患者肢体供血状况

由于栓子脱落后，随血液运行，可造成患者肢体血管栓塞，导致偏瘫甚至肢体残疾，因此必须严密观察患者肢体供血情况。护理人员需将患者偏瘫肢体放置于功能位，并在患者身体条件允许的情况下，引导其加强肢体被动功能锻炼。如果病情平稳即可开始做肢体的被动运动，帮助患者进行瘫痪肢体的屈伸活动，这样有利于促进瘫痪肢体的血液循环，防止深静脉血栓形成。若患者肢体出现皮温低、动脉波动消失等异常状况，则需坚持有利、无伤害原则，立即进行对症处理:抬高患者腘窝处，使其悬空以免受压;加强保暖，但不可局部热敷;避免抬高患肢。在抗凝、溶栓治疗过程中，要密切观察异常情况，避免肢体坏疽。在此过程中，应注意与患者及其家属的沟通，以便更加了解患者的情况，做到护理时心中有数。

1.4 加强基础护理，预防并发症

脑栓塞患者需要卧床休息。护理人员应从安全角度出发，竖起病床栏，防止患者坠床;需放置气垫床，每2小时为病人翻身1次，并注意保持患者皮肤清洁，预防压疮。护理人员要及时清除患者呼吸道分泌物，注意防止患者舌后坠产生的机械性阻塞，以保证患者呼吸通畅，并给予持续低流量吸氧。要做好口腔及皮肤护理，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时需进行吸痰，并配合医生留取痰培养标本。要注意防止泌尿系感染，患者若存在尿潴留，则可留置导尿管，采用间歇排尿法。要严格执行无菌操作规程，每日用碘伏棉球行会阴擦洗或尿道口擦洗2次，生理盐水液250ml膀胱冲洗1次;需每日更换引流袋，每周更换尿管。患者若出现尿失禁，则需立即更换尿布及被褥，并为患者擦洗会阴部，防止皮肤感染。在进行以上操作时，需严格遵循护理伦理原则，行有创有痛操作时，需向患者及其家属解释操作的方法、必要性和可能出现的问题，并征得患者及其家属的同意。操作中，需注意遮挡，以保护患者的隐私。

2 护理伦理原则

对于心源性脑栓塞急性期的观察和护理，除应注意以上临床规范问题外，还需关注患者的心理支持、给药治疗、康复训练、护理健康教育过程中的伦理问题。

2.1 心理护理

心源性脑栓塞患者由于病程长，恢复慢，长期卧床、部分或者全部丧失语言功能、生活不能自理以及沉重的经济负担，易产生焦躁、悲观、抑郁、愤怒甚至绝望的心理反应，出现角色行为缺乏、角色行为强化、角色行为冲突、角色行为异常等心理问题。［4］如不给予及时的心理疏导和支持，患者的治疗依从性将会降低，从而影响康复效果和预后。

护士应根据患者不同的心理状态，及时、准确地评估患者身心状况，进行系统的心理护理干预，从感情上对患者予以支持和理解，化解患者负性情绪。护士须具有“同理心”，即从病人的视角认识、开展护理工作。同理心促使护理人员体会患者的心理、生理需求，使其尽可能地满足患者的合理需求，让患者感觉到被尊重、被重视。［5］表现在临床上，就是要给予患者人性化关怀。护理人员以和蔼的态度、通俗的语言向患者及其家属讲解与疾病相关的知识和治疗情况;针对患者的心理状况，予以心理安慰和支持，消除患者的负性心理体验，调动病人治疗积极性，使其乐观、坚强地接受治疗。［6］可以向患者举一些类似的康复得很好的病例，以激起患者的信心。此外，还可在能力范围之内帮助患者解决日常生活中的困难，如可帮助患者获得社会支持，解决患者及其家庭的经济压力，从而稳定患者的情绪，使其保持最佳的身心状态，积极地配合治疗，从而战胜疾病。

2.2 药物治疗中的护理伦理

任何药物都有双重作用，即在治愈或者减轻患者病痛的同时，或多或少地存在一些毒副作用。因此，药物治疗应遵循安全、有效、经济和个体化的伦理原则。表现在临床护理实践中，就是要求护理人员熟悉药物的毒副作用和处理办法;在给药过程中，要严密观察病人的用药反应;选择合适的给药途径，缓解其痛苦，减轻对患者的额外伤害;要根据患者的个体情况，合理用药、个性化用药。［7］具体来讲，护理人员在用药时，要严密观察补液量及速度，监测药物不良反应。心源性脑栓塞在用血管扩张剂及降血压的药物时，要严密监测血压;甘露醇等高渗脱水剂可缓解脑水肿，使用时要求滴注速度快，但要注意患者的心肾功能情况，密切观察患者有无心慌、胸闷、头晕等不适症状;在使用抗凝、溶栓药物时要严格掌握剂量并观察患者有无出血倾向;在使用强心利尿药物时，要监测患者心率、心律的变化，准确记录24小时出入量，及时纠正水电解质紊乱。［8］

2.3 康复护理

作为脑栓塞治疗的一个重要组成部分，康复训练对于改善患者肢体、语言能力，提高患者预后生活治疗有不可替代的价值。患者病情稳定后，即可逐渐开展康复运动训练，以改善肢体微循环，防止肌肉、韧带挛缩及关节畸形，改善患者预后生活质量。［8］护理人员在帮助患者进行此项活动时，除了要给予科学、严谨的康复医学指导外，还应从心理和精神上对患者进行鼓励。具体来讲，就是护理人员要加强护患沟通，并讲究沟通的艺术，注意倾听、肯定患者的想法，让其体会到被尊重、被重视，从而达到护患互信。可介绍其他患者的成功病例，使患者树立信心。在制定康复方案时，须严格依据患者的个体化情况，制定个性化的康复计划。要尊重患者的知情同意权，向患者及其家属讲明病情和能够提供的康复方案及其利弊，为其提供合理的建议，并取得其同意。在进行康复操作时，)必须遵循适度原则，严禁过度医疗。康复治疗过程中，应及时监测患者身体状况，及时联系医师，调整、更换康复方案。［9］

2.4 护理健康教育

护理健康教育是健康教育系统中不可或缺的一部分。护理健康教育由护理人员进行，针对人群为患者或健康人群，其开展的健康教育活动具有护理职业特色。［10］健康教育已经成为临床护理工作中的一项重要内容。具体到对心源性脑栓塞患者的健康教育中，就是要求护理人员向患者讲解疾病的发病机制、常见并发症及临床症状，教会患者行之有效且简单易行的康复锻炼方法;教育患者戒除吸烟、酗酒、熬夜等不良生活习惯;指导患者按医嘱合理用药，教会患者识别异常出血情况;向患者强调定期复查的重要性。当患者因文化程度较低或因年老等原因而存在理解障碍时，护理人员须向患者家属进行上述健康教育。［6］［11］具体来说，可制作健康知识小册子或卡片、疾病预防光盘等，必要时还需进行回访。

［1］贾建平，罗祖明，汪凯.神经病学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2008:183.

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［3］安冬月，郭君怡，蒋芳.心源性脑栓塞急性期的护理体会［J］.心脑血管病防治杂志，2009，9(5):398－399.

［4］黄德兰.浅谈偏瘫病人的心理特点及护理［J］.中国实用护理杂志，2004，20(增刊):236－237.

［5］黄正接，罗琪.“同理心”在外科医患沟通中的应用［J］.中国医学伦理学，2010，23(1):59 －60，97.

［6］孙会，单岩，王爱霞，等.房颤致脑栓塞偏瘫患者的康复护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14(6):23－24.

［7］李本富.药物治疗的伦理原则与要求［J］.中国医学伦理学，2001，14(2):6 －8.

［8］王凤景.急性脑梗塞早期运动功能康复的探讨［J］.齐鲁护理杂志，2003，9(1):13 －14.

［9］马兰英.康复医学工作中的伦理道德［J］.中国医学伦理学，2004，17(2):6 －7.

［10］包家明，霍杰.护理健康教育学概论［M］.北京:中国科学技术出版社，2003:27－56.

［11］黄美萍.护理健康教育中的几点思考［J］.中国医学伦理学，2005，18(3):93 －94.