高龄腹腔镜胆囊切除术的围术期处理

刘丽秀 陶有茂 李丽荣 (吉林大学中日联谊医院二部外二科，吉林 长春 130061)

随着我国人口老龄化的加速，随之而来的老年人胆囊手术所占比例也呈逐年增加趋势。胆囊良性疾病已是老年人的常见病、多发病之一〔1〕。高龄患者术前往往合并有其他系统的疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、高血压、糖尿病等。手术风险高，死亡率高，并且存在较高的术后并发症。自2005年至今，我院成功实行腹腔镜胆囊切除术(LC)890例，其中70岁以上老年人195例，取得满意疗效。

1 临床资料

195例行LC患者中，男性93例，女性102例，年龄70～87岁，平均75.2岁。术前经彩超、CT诊断胆囊炎、胆囊结石173例，胆囊息肉22例;择期手术184例，急诊手术11例。均为胆囊良性疾病。术前合并其他主要脏器疾病121例，其中合并两种以上慢性疾病的共51例;高血压57例，糖尿病43例，冠心病62例，心律失常46例。有上腹部手术史32例，下腹部手术史25例。术后出现严重并发症8例，腹腔积液5例，胆道损伤2例，气腹并发症1例，经治疗后均好转。24例术后发烧(37.5℃ ～38.4℃)，2 d后转为正常。

2 结果

187例成功完成LC，8例中转开腹，胆囊萎缩2例，胆囊缺如1例，胆囊炎症重、胆囊三角区粘连严重3例，1例Mirrize综合征行胆肠吻合，肝内胆囊1例。LC术后1例术中行快速病理报告胆囊腺癌，剖腹行胆囊癌根治术。2例发生下肢静脉血栓，经溶栓后治愈。

3 讨论

LC因其创伤小、恢复快、痛苦轻而日益受到外科医生和患者的欢迎，目前LC已成为良性胆囊疾病胆囊切除手术的金标准〔2〕。由于高龄胆囊结石患者的病程相对较长，炎症较重，发作频繁，胆囊三角区粘连较重，手术难度较大;高龄患者的各主要脏器生理储备衰退，应激能力差，而且常并存其他慢性疾病，手术耐受能力较差;LC建立气腹时膈肌上抬加重了心肺负荷，使手术风险增加〔2〕。近年来，随着微创外科技术的日益完善、手术医生经验的积累和操作熟练程度的不断提高，LC并发症的发生率已明显降低，使人们对高龄良性胆囊疾病患者的LC治疗有了新的认识。国内外有不少高龄且病情复杂的患者行LC取得良好效果的报道〔3，4〕。本组患者中，尽管有121例合并其他慢性疾病，但187例均完成了LC手术，患者恢复良好。合理的围术期处理是提高高龄LC手术成功的关键。

3.1 正确掌握高龄患者适应证 随着LC手术器械与技术日益完善，手术的适应证也在逐步扩大，并且LC的并发症发生率少于开腹胆囊切除手术，但要牢记不能盲目追求LC完美性，特别是高龄患者，严格掌握手术适应证是保证LC手术成功的前提。现在认为以下情况仍不宜行LC手术:重要器官功能不全，难耐受手术者，胆囊萎缩较重或肝内胆囊;梗阻性黄疸;Mirizzi综合征;存在胆囊十二指肠瘘;伴有出血性疾病、凝血功能障碍;肝硬化伴门脉高压;伴急性胆管炎、胰腺炎;中、后期妊娠等〔4〕。胆囊隆起性病变疑为癌变，最好不要采用腹腔镜手术，以免延误治疗。本组1例术中证实为胆囊癌中转开腹手术即为一个教训。

3.2 完善的围术期的准备 术前应对患者全面检查并积极治疗并发症，使重要脏器的功能达到最佳状态，对保证术中安全和术后恢复具有重要意义。对合并糖尿病患者术前注射胰岛素，使血糖控制在11.2 mmol/L以下;对高血压患者术前选择合适的降压药使血压控制在160/100 mmHg以下;对合并冠心病、心律失常等患者，应及时请相关科室会诊，纠正心律失常、改善心肌供血，在术中良好监护和抢救的条件下施行手术，必要时术前先安装临时起搏器，较重者可行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，对有急性心肌梗死的患者半年内不宜施行择期手术，对慢性阻塞性肺疾病患者，术前应作血气分析和肺功能检查。本组中121例老年患者并存其他疾病，经积极处理后，术后均未出现严重心肺功能衰竭，无1例病人死亡。

3.3 术中处理 良好的麻醉和熟练的术中操作是手术成功的关键，本组52例采用经脐入路单孔(TUES)腹腔镜胆囊切除，术后无瘢痕，恢复快，但需手术操作熟练程度较高;其余135例采用三孔技术。根据术中具体情况决定手术的灵活运用，术中操作应轻柔、牵拉脏器要准确，避免胆心反射，术中麻醉师应加强心电监护，建立气腹时应低压低流量灌注CO2(一般压力为1.2 ～1.5 kPa，流量为 1.5 ～2.0 L/min)〔5〕。同时监测血气分析结果调整血氧浓度、及时纠正酸碱度，可根据患者具体情况，适当增加潮气量。术毕应排尽腹腔内残余的气体，以减少气腹造成的高碳酸血症〔5〕;腹腔镜探查时若发现胆囊水肿较重，周围粘连明显或胆囊解剖位置异常，胆囊三角解剖不清，应及时转开腹手术。本组有5例因胆囊炎症较重，解剖不清和出血而及时转开腹手术避免了严重并发症的发生。建议对高龄患者行LC术时，常规应用超声刀减少术后出血，在手术后无把握时通过穿刺孔放置细引流管于网膜孔处引流，以便术后观察，通常应放置1～2 d，如无液体引出即可拔除。本组1例术后发生胆汁漏，经引流3 d愈合，考虑为胆囊床迷走胆管胆漏。3.4 积极的术后处理 术后应注意监测患者生命体征变化，尤其是对有其他并存慢性疾病的高龄患者，应在ICU病房给予监护，予吸氧并监护血气分析变化〔6〕，同时继续治疗并存的慢性疾病。鼓励患者早期离床活动，电针足三里，促进胃肠功能恢复，对有轻度腹胀的病人应暂缓进食，不必胃肠减压。对合并心肺疾病患者，要控制补液量和输液速度，防治心功能衰竭;并予雾化吸入和化痰药，翻身叩背促进排痰，防治肺部感染。总之，只要术前完善准备、严格掌握手术适应证和禁忌证，对并存慢性疾病进行积极有效的治疗，术中严密监测，操作轻柔、熟练，尽量缩短手术时间，术后继续积极治疗并存慢性疾病，加强并发症的预防，高龄病人完全可以耐受LC。

1 Reddick EL，Olsen D，Spaw A，et al.Safe performance of difficult laparoscopic cholecys tectomies〔J〕.Am J Surg，2010;161:377.

2 Git zelmann CA，Sagaon MM，Talamlnl MA，et al.Cell mediatedimmune is better preserved by laparoscopy than laparotomy〔J〕.Surgery，2009;126:65-71.

3 杨 飞，郭世盛，张宝良.老年人经腹腔镜胆囊切除应注意的几个问题〔J〕.中华老年医学杂志，2010;13(4):212-4.

4 王 锐，文汉东，杨志奇.腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石902例分析〔J〕.腹腔镜外科杂志，2010;6(2):88-9.

5 杨云丽，董发团，孙 彦.老年患者腹腔镜胆囊切除术中肺顺应性的改变〔J〕.昆明医学院学报，2011;(4):32-3.

6 赵国发，崔猛胜，马雪平.老年人腹腔镜胆囊切除术创伤反应研究〔J〕. 中国内镜杂志，2008;8(8):13-5.