椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折28例

何金国 张友忠 赵震颖 方 阳 杨国庆 (上海中冶医院骨科，上海 200941)

骨质疏松性椎体压缩性骨折在老年人群中非常常见，由于骨折愈合速度较慢，需长期卧床休养，并发症较多，骨折常引起严重的疼痛，严重影响老年人的生活质量。保守治疗效果不佳，大部分老年人又不能耐受或不接受较大型手术。我科自2007年5月至2010年1月应用球囊扩张椎体后凸成形术(pecutaneous kyphoplasty，PKP)治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折28例，取得了满意的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 28例患者(45节椎体)，多为摔跌伤所致胸腰椎骨折，男6例，女22例。年龄50～82〔平均(74.4±7.4)〕岁。腰背部疼痛7 d～12个月。陈旧性骨折23例，新鲜骨折5例。范围:胸9～腰5，有并发症者居多，高血压21例，糖尿病13例，冠心病20例，慢性支气管炎12例，哮喘2例。骨折分型均为稳定性压缩性骨折，压缩不超过椎体高度1/3。术前无脊髓和神经根受损症状，影像学检查均符合骨质疏松性椎体压缩性骨折，椎体后壁较完整。术前疼痛评定方法采用国际通用疼痛目测分级评分法(visual analog scale，VAS，10分制)评分为6～9分，平均7.89分。

1.2 治疗方法 患者入院后作全身检查，心肺功能检测、血气分析等，全面评估手术耐受力，详细查体，确认疼痛椎体，针对并发症进行治疗，如控制血糖、血压等，术前作碘过敏试验。视患者情况采用全麻或局麻，患者俯卧位，腹部悬空。常规消毒铺巾，C臂机透视下经单侧或双侧椎弓根穿刺。正位像于椎弓根影的外上缘进针，由外上向内下指向棘突边缘，侧位沿椎弓根方向，穿刺达椎体后缘前方0.5 cm。抽出穿刺针芯，插入导针达椎体前缘后0.5 cm，拔出穿刺针套管，沿导针插入套管。用攻丝钻扩大针道置入球囊进行扩张，逐渐增加压力至16～18 kPa，当球囊扩张达终板或椎体复位满意时停止，透视正侧位气囊位置无误。开始调制骨水泥，将骨水泥推入注射套管备用，取出球囊，当骨水泥黏度呈牙膏状时，透视下将骨水泥缓慢推入椎体内，使空腔完全充满，骨水泥不要超过椎体后缘〔1〕。同时透视正侧位，观察骨水泥有无外渗。5 min后取出套管。止血，缝合切口。术后观察生命体征，抗炎对症治疗，术后6 h患者可半卧位，次日患者可下床少量活动，同时治疗骨质疏松，2 w后逐渐恢复正常活动。

1.3 统计学分析 计量资料组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 治疗结果 共治疗28例(45节椎体)，26例 (92.86%)患者术后腰背痛完全缓解，2例(7.14%)患者疼痛明显缓解。19个胸椎(T9～12)，26个腰椎(L1～5)，其中单椎体压缩骨折 17例，多椎体骨折14例。无手术失败者，未诱发或加重其他疾病。注入骨水泥量3～6 ml，有3例(6.67%)发生轻度骨水泥渗漏(渗入椎体前方、侧方、椎间隙各1例)，未产生不良后果。无脊髓、神经根损伤和肺栓塞等严重并发症。住院时间6～17 d，平均8.5 d。术后定时随访，随访时间平均14个月(12～28个月)。

2.2 术后疼痛评定 术后1个月疼痛VAS评分0～2.6分，平均2.20分，与术前(平均7.89分)对比，t检验分析，有显著性差异(P＜0.001)。术后1年全部随访，未见不良反应，未见椎体高度下降;疼痛评估VAS评分0～3.5分，平均2.23分，与术后1个月对比无显著性差异(P＞0.05)。

3 讨论

PKP是近几年国内开展的治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的较新方法。加用球囊扩张后，因骨水泥注入时压力明显减小，可用高黏度骨水泥(呈牙膏状)，减少了骨水泥的渗漏可能，从而较单纯经皮成形术(PVP)提高了安全性，而且椎体高度恢复及填充更满意〔2〕，有利于提高疗效，临床证明疗效确切，创伤小，止痛效果立竿见影。临床应用PKP应注意几点:(1)明确诊断，确定致痛责任椎体，排除其他致痛原因，才能确保疗效。(2)掌握好适应证和禁忌证，适合疼痛性椎体压缩性骨折、年老体弱、并发症多和不能耐受较大手术的患者。禁忌证〔2〕:①有神经系统症状者;②年轻患者;③妊娠者;④高动力骨折，如椎弓根或小关节骨折或爆裂性骨折骨块向后移位;⑤严重心肺疾病者，出血性疾病;⑥椎体压缩过多，后侧壁不完整;⑦活动性感染;⑧不能配合者。(3)关键是寻找椎弓根进针点和穿刺方向。本组采用椎弓根后进针点，此入路较安全，骨水泥渗漏可能性小，但要方向准确，不损伤椎弓根内侧壁。(4)经皮与切开穿刺的选择:局麻为首选〔2，3〕，自身经验是:身体条件较好、手术耐受力强或血压稳定、依从性好的患者，可选用局麻经皮闭合穿刺，术中可随时询问患者下肢感觉情况，减少脊髓或神经根损伤机会;对血压较高、多节段骨折或依从性差者采用全身麻醉及小切口切开，精确定位穿刺。均需反复透视确认穿刺准确。(5)骨水泥外渗问题:由于椎体可能有潜在裂隙，注意在骨水泥黏度适当时(牙膏状)缓慢注入，边注边透视才能控制好骨水泥不外渗。如发生轻微外渗无严重后果可保守观察对症处置;严重外渗及后果者，需及时行开放性手术减压处理〔2，3〕。骨水泥外渗发生比例各地文献报道差别很大，在6%～73%之间，后凸成形术比非球囊扩张椎体成形术骨水泥的渗漏比率明显降低，在 1.4% ～6.7%之间〔4～6〕。

本文体会，PKP治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折安全性好、创伤小，止痛效果满意，能够较好的复位伤椎高度，疗效稳定，是治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法。

1 侯树勋.脊柱外科学〔M〕.北京:人民军医出版社，2005:1282-91.

2 叶晓健，袁 文.脊柱外科聚焦〔M〕.北京:人民军医出版社，2007:133-43.

3 杨惠林，Hansen A，陈 亮，等.椎体后凸成形术治疗老年性骨质疏松脊柱压缩骨折〔J〕.中华骨科杂志，2003;23(5):262-5.

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5 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures〔J〕.Spine，2001;26(14):1511-5.

6 Burton AW，Rhines LD，Mendel E.Vertebroplasty and kyphoplasty:a comprehensive review〔J〕.Neurosurg Focus，2005;18(3):19.