在呼吸科开展临床药学工作的实践与感悟

陈进兵，姚远兵（湖北宜昌市第一人民医院，宜昌市 443000）

我国在20世纪80年代初开始临床药学工作，呼吁药师与临床结合。药师深入临床是开展临床药学工作、实施药学服务的基本方式。我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出，“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。笔者所在医院是一所三级甲等综合性医院，2007年医院派出的药师通过了卫生部首批临床药师培训考核，并定点在呼吸科开展药学服务，参与患者药物治疗方案的制订与优化。现将参与药物治疗的一些典型案例进行分析，探讨临床药师在药物治疗中的作用。

1 从医师习惯性用药中发现问题

作为临床药师定点于呼吸内科病区，在与医师一起查房的实践中发现，医师从治疗专科疾病的需要出发，形成了一些习惯用药，例如使用复方甲氧那明止咳平喘，这些习惯用药的禁忌证往往被忽视。

病例1，男性，73岁，体检时胸片发现右下肺占位，右侧胸腔积液，于2008年1月8日入院，经胸部CT、支气管镜及胸腔镜等检查，明确诊断为右下肺腺癌T4N2M0Ⅲb期，查体血压120/70 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），双下肢无浮肿，也无酸痛、压痛等不适感。在药物选择方面，医师给予复方氨基酸注射液250 mL每天1次静脉滴注（1月8日－2月11日），艾迪50 mL静滴每天1次（1月10日－2月1日），为增强患者食欲予醋酸甲羟孕酮胶囊0.32 g每天2次口服（1月13日－1月29日）。1月8日查患者肝功能，1月26日患者感觉口干，连续检测4 d空腹血糖在22.3～24.5 mmol·L－1之间波动，出现持续性高血糖。

药师分析及建议：药师仔细询问患者病情，患者以前并无糖尿病史，本次入院在用药前空腹血糖为6.1 mmol·L－1，处于正常范围。患者使用的药物中，艾迪能清热解毒、消瘀散结，有抗肿瘤作用；复方氨基酸注射液为患者提供营养支持，这2种药物都不会引起血糖升高[1]。有研究表明，醋酸甲孕酮类属类固醇激素，在一定剂量下可以影响糖的代谢，已有口服醋酸甲羟孕酮致血糖升高的报道[2]。患者在使用醋酸甲羟孕酮之前，血糖正常，1月13日开始口服醋酸甲羟孕酮，1月26日，出现了持续性血糖升高。药师建议停用醋酸甲羟孕酮胶囊，予胰岛素早8 IU、晚6 IU皮下注射治疗，1周后即2月4日查患者空腹血糖5.1 mmol·L－1，降至正常，患者口干症状消失，饮食正常，此后未再有血糖升高发生。醋酸甲羟孕酮主要适用于激素依赖性肿瘤的姑息或辅助治疗，此外可改善晚期恶性肿瘤患者的食欲和恶病质[3]，它与天然孕酮有着相似的结构，属糖皮质激素类，在影响患者糖的代谢后，应及时停用。停用醋酸甲羟孕酮后，患者血糖恢复正常。

另外，呼吸科医师经常给需要祛痰的患者同时开出盐酸氨溴索和盐酸溴己新，这种用药方法是错误的。首先，两者均为黏液溶解剂，同时服用属于重复用药；其次，氨溴索是溴己新在体内的活性代谢产物，能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，促进黏痰溶解，显著降低痰黏度，其祛痰作用显著且毒性小，耐受性好，目前已成为国内、外临床广泛使用的祛痰药物之一[4]。药师的讲解使临床医师对以上2种祛痰药有了进一步的认识，而药师也充分发挥了自身的专业优势，赢得了医师的信任。

2 抗菌药物的使用问题

呼吸科病区是抗菌药物使用率较高的病区，联合用药多，使用品种也多，在疗效不佳时临床药师通过认真分析，往往能给出好的建议。

病例2，男性，52岁，咳嗽、咳黄脓痰伴发热，最高体温39.5 ℃；血常规白细胞（WBC）：12.42×109·L－1；粒细胞百分比（GRAN%）：82.8%；淋巴细胞百分比（LYM%）：11.6%；红细胞（RBC）：3.88×1012·L－1；血红蛋白（Hbg）：128 g·L－1；血小板（PLT）：349×109·L－1。胸部CT示：右上肺脓肿。给予左氧氟沙星0.5 g静滴，每日1次，治疗3 d，疗效不佳后给予左氧氟沙星、头孢哌酮钠/舒巴坦钠联合抗感染5 d，患者仍发热、咳吐脓痰。

药师分析及建议：患者8 d抗感染疗效不佳，考虑存在耐药菌感染，下呼吸道感染阴性菌可能性大，头孢哌酮钠/舒巴坦钠对β-内酰胺酶稳定，不易耐药，对链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等菌属有抗菌活性[5]。肺脓肿多为混合感染，包括厌氧、需氧和兼性感染，其中厌氧菌占主导地位，左氧氟沙星对革兰阴性、阳性及厌氧菌有效，但抗厌氧菌作用不强大。2次抗感染失败原因是没有全面覆盖厌氧菌。药师建议停用左氧氟沙星，使用甲硝唑联合舒普深治疗。医师采纳药师建议，3 d后患者无咳嗽，有少量白色黏痰，无发热，症状好转。

病例3，老年男性，72岁，反复咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿音，既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）及支气管扩张病史，近10余年自诉反复出现咳嗽、咳痰，秋冬季及感冒后加重，12月23日患者再次发作，并咳血，12月25日入院后给予抗感染、止咳平喘等治疗，12月27日患者诉咳嗽、咳痰好转。临床检验：26日胸片示慢性支气管炎、肺气肿，考虑右下支气管扩张并感染；血生化正常；26日痰培养铜绿假单胞菌，痰涂片革兰染色：革兰阳性菌10%，阴性菌20%，阴性杆菌70%。抗感染治疗：12月25－28日：0.9%氯化钠500 mL+阿奇霉素0.6 g静滴，每日1次；12月25日：左氧氟沙星0.3 g静滴，每日1次；12月26日－1月4日：5%葡萄糖250 mL+加替沙星0.4 g静滴，每日1次；12月28日：0.9%氯化钠100 mL+哌拉西林/舒巴坦钠4.5 g静滴，每日2次；1月4日：左氧氟沙星0.4 g静滴，每日1次。

药师分析及建议：该患者在抗感染上，选用了阿奇霉素及左氧氟沙星联合应用，后根椐痰培养结果，主要为阴性杆菌，又加用了哌拉西林/舒巴坦钠，使患者病情得到控制，药师认为是适当的；但后来将左氧氟沙星换为加替沙星，后又换为左氧氟沙星是不合理的。加替沙星是新一代的氟喹诺酮类抗生素，具有抗菌谱广、抗菌作用强等特点[6]，不但对于革兰阴性菌作用强，对于革兰阳性菌、非典型和厌氧菌感染的抗菌作用也等于或优于同类药物。加替沙星药动学特性优越，吸收迅速、绝对生物利用度高，尤其是具备口服给药与静脉滴注生物等效的特性，适用于序贯疗法。有研究表明，左氧氟沙星与加替沙星存在严重交叉耐药性，这样换药容易导致耐药菌的产生，药师建议先左氧氟沙星静脉给药，再换为加替沙星口服的序贯疗法，因为加替沙星口服给药与静脉滴注具有生物等效的特性[3]。后医师采纳了建议，停左氧氟沙星静滴，改为加替沙星0.2 g口服，每日2次。

3 为临床医师提供有帮助的信息

病例4，男性，59岁，2005年4月14日入住我院，支气管镜：两侧支气管炎性改变；支气管刷检：找到异型细胞；经支气管肺活检（TBLB）：未见肿瘤；胸部CT：右下肺周围型肺癌；CT引导下经皮肺穿刺病理：见少量无异型的黏膜上皮，余为结缔组织；细胞学报告：找到癌细胞。2005年4月22日、5月21日、6月23日、7月23日分别予TC方案化疗4次（力扑素210 mg d1+卡铂500 mg d1）。2005年8月31日予口服吉非替尼生物靶向治疗。2006年2月13日头颅MRI提示“左侧额顶叶交界处及左侧扣带回转移瘤（2005-12-14）稍缩小，右基底节区腔隙灶”。骨ECT检查“胸椎转移灶可能”，坚持生物靶向治疗。2006年12月入院复查过程中，发现右侧胸腔中等量积液，给予胸腔闭式引流好转后出院。近日患者自觉胸闷有所加重，于2007年9月22日入院，入院复查CT示双肺间质性病变，医师向临床药师询问：患者以前CT并未显示肺间质性病变，是否与患者长期口服吉非替尼生物靶向治疗有关？如果与药物有关是继续治疗还是停用？如何处理？

药师分析及建议：由于吉非替尼是新药，国内没有参考的例子，查阅了大量国外文献发现，吉非替尼于2005年由中国国家食品药品监督管理局（SFDA）批准正式在我国上市，用于治疗既往接受过化学治疗或不适于化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。在国外接受吉非替尼的患者中曾观察到有间质性肺疾病（ILD）的病例，其总发生率大约为1%。其中大约1/3致死。ILD常出现在先前接受过放疗的患者（占报道病例的31%）、接受过化疗的患者（占57%）以及未接受前期治疗的患者（占12%）。若间质性肺疾病确诊，应停用吉非替尼并对患者进行适当的治疗处理[7]。但是在临床上，区分间质性肺炎和肺癌本身的进展表现并不容易。Umemura等[8]曾报道1例55岁男性肺腺癌患者，在接受吉非替尼治疗7个月后，肺部CT显示有广泛毛玻璃样阴影，被怀疑为吉非替尼造成的ILD，但是TBLB显示中级肺血管可查见癌细胞，此后出现脑、脾脏及左肾等多器官的侵犯，最终被确诊为全身性癌栓。因此，TBLB在鉴别上述疾病中具有重要意义。对于本例患者，药师建议行TBLB检查，如果ILD确诊，应停用吉非替尼并使用糖皮质激素进行治疗。医师采纳了药师建议，药师提供的这些信息为医师下一步诊治提供了很大的帮助。

4 感悟与体会

4.1 夯实医学基础

目前，我院临床药师毕业于药学专业，后来又经过了卫生部的临床药师培训，并通过了考核，为临床药学服务打下良好的基础。能做到熟练掌握呼吸科各种疾病的概念、病因与发病机制、临床表现、实验室检查指标、诊断与鉴别诊断、药物治疗等相关知识。在开展工作的实践中，笔者发现有一定医学基础知识很重要，不但要有专科比如呼吸科的医学知识，还要具备有相关的其他科的知识，比如病例1就要有心血管疾病方面的知识。

4.2 重视查阅资料

由于医药知识更新较快，药师要养成查阅资料的习惯。药师在参加临床查房过程中，将遇到的问题如新药物、配伍禁忌、不良反应、药物相互作用等记录下来，及时查阅《临床药物治疗学》、《最佳服药时间、方式及注意事项》、《药物相互作用速查手册》等，有时还要查阅国外最新的文献，这就要有一定的外语基础，比如病例4就要查阅相关的外文文献。

4.3 用心去做，善于思考

如病例2和病例3，药师就要用心思考为什么使用这些抗菌药无效、原因是什么、怎么调整、不合理在什么地方。这就需要临床实践的锻炼，严格执行下临床制度，提高专业知识在临床上的应用能力。

总之，临床药师参与临床，开展“以患者为中心”的药学服务是合理用药的需要，也是医院药学发展形势的需要。临床药师工作是未来医院药学实践的重要内容和方向。促进临床药师工作深入发展，需要获得更广泛的支持，同时，临床药师应该抓住机遇，迎接挑战，不断提高药学和医学知识水平，努力提高综合素质，在实践中不断提升自身的价值。

[1]汤 光，李大魁.现代临床药物学[M].北京：化学工业出版社，2003：478-480、618、913.

[2]任从棉，孙 君.甲羟孕酮致血糖持续增高1例检验分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（23）：5691.

[3]四川美康医药软件研究开发有限公司编.药物临床信息参考[M].成都：四川科学技术出版社，2006：236.

[4]陶宜富，莫 陵，肖大伟，等.盐酸氨溴索口腔崩解片人体生物等效性研究[J].中国药房，2008，19（5）：341.

[5]张玉娥，韦超霞.2种用药方案治疗社区获得性肺炎的成本-效果分析[J].中国药房，2008，19（8）：566.

[6]胡永福，张燕梅.4种氟喹诺酮抗菌药与其它药物的配伍稳定性研究[J].中国药房，2008，19（2）：142.

[7]徐朝江，王 卓，姚远兵.吉非替尼治疗肺癌的研究进展[J].医药导报，2007，26（3）：254.

[8]Umemura S，Kishino D，Tabata M，et al.Systemic tumor embolism mimicking Gefitinib（“IRESSA”）-induced interstitial lung disease in a patient with lung cancer[J].Intern Med，2005，44（9）：979.