临床药师在肿瘤科提供药学服务的工作模式探讨

张晓然，温 清，贺 坤，王伟宁（山东大学附属济南市中心医院，济南市 250013）

随着国家临床药师培训试点工作的展开，临床药师的培养与工作模式在不断的摸索中，经过培训的临床药师正逐步走向临床，参与到医疗团队中去。笔者在完成为期1年的卫生部临床药师培训后，以专职临床药师的身份在肿瘤科开展临床药学工作。现结合自身参与临床工作实践、开展药学服务的体会，浅析临床药师参与肿瘤科临床工作的切入点，希望能给即将踏入临床工作的临床药师以参考。

1 积极参与临床工作，正确认识临床药师的自身价值

由于目前国内对临床药师在医疗团队中的位置尚未明确，使得临床药师在参与临床工作时缺乏针对性，常常出现无从下手的尴尬局面。笔者通过参与培训和临床实践发现，临床药师的工作可以渗透到医疗护理工作的多个环节。一方面，晚期肿瘤患者通常存在多脏器衰竭，尤其老年患者通常合并多种基础疾病，临床药师可以利用自身的专业优势，在选药用药上做好医师的参谋；另一方面，抗肿瘤药物品种繁多，作用机制复杂，且研究进展迅速，临床应用中存在的问题相对较多，适合开展临床药学工作[1]。因此，临床药师在刻苦学习、不断提高自己专业水平的同时更应调整心态，树立信心，积极参与临床查房，加强与医师、护士的密切协作，充分发挥自己的专业特长，为临床提供必要的药物应用参考，为患者进行用药宣教，以保证治疗方案安全、有效的实施。

2 注重细节，针对不同人群实施个体化药学服务

2.1 参与医疗查房，从药学角度为医师提供用药相关的合理建议

2.1.1 熟悉《美国国家综合癌症网（NCCN）临床实践指南》（下文简称《指南》），根据患者既往病史和用药史，推荐化疗方案。临床药师应该在日常工作中不断积累知识。除掌握基本医药学知识和技能外，还要了解肿瘤专科病变的病理生理特征[2]和常见肿瘤的治疗方法，熟悉《指南》推荐的常用化疗方案。结合患者一般状况，协助医师为其提供优化的治疗方案。例如患者男性，76岁，胃腺癌根治术后，切缘阴性（RO）切除，病理分期T3N3M0ⅢB期。根据《指南》推荐，该患者应接受放疗联合以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-FU（±甲酰四氢叶酸）或卡培他滨或ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）方案。临床医师认为该患者不适宜接受同步放化疗，因此欲选用《指南》推荐的紫杉醇为基础的联合化疗方案。临床药师询问病史，该患者半年前因冠状动脉粥样硬化行心脏介入治疗，而紫杉类药物具有一定的心脏毒性，输注时可能导致窦性心动过缓、房性心律失常、窦性心动过速、心脏传导阻滞、心肌梗死以及猝死[3，4]，认为选用该药有可能增加治疗风险，因此建议换用奥沙利铂联合卡培他滨方案治疗。由于各项术后辅助化疗的荟萃研究所纳入的辅助化疗方案繁杂，《指南》指出尚不清楚术后的标准辅助化疗方案，因此以上2种方案均作为术后辅助化疗的选择。而奥沙利铂联合卡培他滨较紫杉醇为基础的方案心脏毒性较弱，更适合该患者使用。经过与临床医师沟通，该建议被采纳，患者顺利完成6周期辅助化疗，耐受性良好。

2.1.2 掌握药物作用机制，保证特殊药物预处理的正确有效。部分抗肿瘤药物可能造成严重不良反应，因此说明书中明确规定需行预处理。如：紫杉醇水溶性很差，必须溶于由50%乙醇和50%聚氧乙烯基蓖麻油组成的溶剂中使用，过敏反应发生率高。因此药品说明书中明确规定应预服地塞米松及联合应用H1和H2受体拮抗药防止超敏反应的发生。笔者在临床查房中发现，有的医师误认为预处理选用H2受体拮抗药是为了防止用药导致胃酸分泌增加而引起胃部不适，因此使用质子泵抑制剂来代替西咪替丁。临床药师认为此种预处理方法不正确。因为紫杉醇所致的过敏反应多数为Ⅰ型变态反应，主要表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。其中，支气管痉挛主要由组胺H1受体介导，而血管舒张引起的低血压是由H1和H2受体共同介导的。H1受体对组胺有较高的亲和性，所介导的扩血管反应相对发生快、持续短；相反，激活H2受体引起的血管扩张，发生较慢而持续较久[5]。因此，不论是单独应用H1受体拮抗药或者以质子泵抑制剂代替H2受体拮抗药，对预防低血压的作用均不充分。

2.1.3 掌握说明书要求，协助医师选用正确的用法用量。抗肿瘤药物不同于其他药物，其对溶媒的选择及药物浓度有严格的要求，若选错溶媒或者浓度过高很可能造成严重后果。如：依托泊苷在葡萄糖溶液中不稳定，可形成细微沉淀，应使用生理盐水稀释；而且说明书中明确规定，其终浓度不可超过0.25 mg·mL－1，因浓度过高也可能发生沉淀。而临床医师为了控制采用外周静脉给药时肿瘤患者的液体入量，在应用100 mg依托泊苷时有选用250 mL生理盐水稀释的情况，导致药物稳定性降低，临床药师应提示医师予以重视。

2.1.4 关注药物相互作用，避免多药联合导致的不良后果。肿瘤患者因病情复杂、用药繁多，极易发生药物相互作用，临床药师应给予密切关注。如一名直肠癌患者入院后接受了深静脉穿刺置管术，2周后穿刺部位发生小血栓致使通道阻塞。临床医师考虑肿瘤患者本身高凝状态，医嘱给予阿司匹林口服。但临床药师考虑患者当时正在服用卡培他滨，该药为氟尿嘧啶类抗肿瘤药，具有一定的黏膜毒性，合并使用阿司匹林有可能增加出血风险，不建议合并使用。建议出现输液管堵塞时，首先明确堵塞原因及血栓的严重程度，给予普通肝素局部处理或者拔管。若进一步的检查结果提示确需给予预防血栓形成的治疗，应权衡利弊在卡培他滨停服后进行，并严密监测患者凝血指标与病情变化。另外，晚期肿瘤患者，特别是老年患者常有多种并发症，有时需同时服用多种药物，易被临床医师忽略。临床药师在药学查房过程中，应仔细询问患者既往病史及用药情况，对患者自行服用的药物作详细记录，分析药物之间的潜在相互作用，及时与主管医师协商调整给药方案。

2.2 关注护理工作中的药学监护点，保证医嘱正确施行

2.2.1 化疗药物的配置过程。如西妥昔单抗虽然自身即为每瓶50 mL的液体制剂（含西妥昔单抗100 mg），但因其可能含有与产品相关的白色可见的无定形颗粒，因此说明书要求将该药转移至配有0.2 μm或0.22 μm微孔径过滤的无菌真空容器或塑料袋中静脉滴注。

2.2.2 化疗药物的滴注速度及联合化疗时的用药顺序。化疗药物的滴注速度及应用顺序与药物疗效和不良反应的强弱有密切关系。临床药师可以通过介入日常护理工作，及时发现药物应用中的问题。例如：笔者在查房过程中发现有患者在应用吉西他滨后出现严重的骨髓抑制，特别是血小板降低明显。此时，医师认为此为吉西他滨的剂量限制毒性，除给予对症治疗外，未予特别重视。临床药师在观察患者整个用药过程后，发现存在吉西他滨滴注时间过长现象，及时与护理人员沟通，建议吉西他滨静脉滴注时间不超过30 min，因滴注时间延长会导致不良反应加重。另外，有临床医师反映应用AT方案（多柔比星或表柔比星联合紫杉醇或多西他赛）化疗后骨髓抑制尤其明显，因此不愿选用该方案。临床药师通过与护理人员沟通，发现其未关注到2药的应用顺序问题，于是给予耐心讲解，建议2药合用时，先给蒽环类药物，再用紫杉类药物[6]。以表柔比星为例，其进入静脉后快速并广泛分布于组织中，由肝代谢为表柔比星醇和一定量的葡萄糖苷酸衍生物。使用紫杉醇后立即使用表柔比星的患者，与使用紫杉醇之前使用表柔比星的患者相比，表柔比星的暴露程度增加，骨髓毒性随之增加。使用其他蒽环类药物之前使用紫杉醇也会发生相似的相互作用。研究表明，紫杉醇提前使用的方式降低了表柔比星向骨髓毒性低的代谢物即表柔比星醇的转化。

2.2.3 护理相关的药品不良反应处理。化疗药物外渗若处理不及时，有导致皮肤溃疡甚至坏死的风险，对护理人员来说是相当棘手的问题。临床药师可以通过查阅资料，结合药物特点，总结常用化疗药物外渗后的处理方法，为护理人员提供合理有效的处理方案。

2.2.4 药物贮藏与保管。化疗药物的应用剂量通常根据患者体表面积进行计算。以此计算的应用剂量有时不是药品最小规格的倍数。因大部分的化疗药物要求稀释后应尽快应用，所以多余的药物只能废弃，导致资源浪费。但是也有药物因配套提供的灭菌注射用水中含有防腐剂，因此可以在溶解后多次使用。如经专用溶媒溶解后的曲妥珠单抗可以在2～8℃条件下稳定保存28 d。临床药师可将此类信息提供给护理人员，避免药物资源的浪费。

2.3 掌握沟通技巧，提高患者依从性

对患者及其家属进行用药宣教是临床药师日常工作中必不可少的一部分。临床药师可以针对不同患者的需求，给予个体化的用药指导。

2.3.1 住院治疗患者。临床药师应结合药物治疗方案在患者接受治疗前告知其治疗期间的注意事项。如接受奥沙利铂治疗的患者，因该药有神经毒性且遇冷加重，临床药师应告知患者治疗期间注意保暖，避免冷水漱口及冷食，不可接触冰冷的物体，以延缓周围神经毒性的发生。

2.3.2 口服化疗药物治疗患者。临床药师应详细告知药物的服用方法及注意事项。如卡培他滨，因在所有的临床试验中都指导患者在餐后30 min内服用，而其现在的安全性和疗效资料都是与食物一同服用，因此建议卡培他滨与食物一同服用，并按时服用维生素B6，防止手足综合征的发生。而服用厄洛替尼的患者，临床药师应告知患者避免同服葡萄柚汁，因厄洛替尼主要通过P450同工酶CYP3A4代谢，少量通过CYP1A2代谢，而葡萄柚汁等CYP3A4抑制剂可以升高厄洛替尼的浓度。

2.3.3 出院患者。临床药师应就患者出院带药及治疗间歇期的注意事项对其进行宣教。如定期复查血常规及肝肾功能，加强营养，避免感冒，按时复诊等等，以确保患者如期接受下一周期的化疗。

2.3.4 注意对肿瘤患者的心理疏导，提高治疗的依从性。因化疗药物具有毒性，患者在治疗过程中可能出现诸多不适，致使其产生恐惧心理，拒绝再次治疗，从而延误治疗时机。临床药师应加强与患者的交流，给予适当的心理疏导。如使用表柔比星的患者在用药1～2 d内可出现尿液红染，临床药师应告知患者此为用药后的正常现象，避免其惊慌；对应用可能导致脱发药物的患者，应于治疗前给予交代及必要的心理安慰，以保证治疗的顺利进行。

2.3.5 对特殊病种患者进行相应的用药教育。如乳腺癌患者应告知其避免应用胃复安及多潘立酮等多巴胺受体拮抗药。因此类药物可刺激催乳素释放，进而促进乳腺组织增生和促使乳腺分泌，造成乳腺癌患者乳房胀痛及加重病情。

3 临床药学服务，重在落实

如何纠正临床工作中发现的问题，并将其落到实处，是临床药学服务的关键。笔者通过不断摸索并总结其他临床药师的工作经验，认为可以采取以下形式落实临床药学服务：（1）积极参与病例讨论，提出药物相关的治疗建议，确立临床药师在医疗团队中的地位；（2）定期总结临床查房过程中发现的问题，书面反馈相关科室；（3）举办药物知识讲座，加强与临床医护人员的沟通交流。

随着临床药师工作不断开展，临床药师在医院药学发展中的地位逐渐被认可，也为临床药师更好地参与临床合理用药工作打下了坚实的基础。此时，临床药师必须加强自身素质的培养，在工作中不断探索新思路、新方法，才能真正成为医疗团队中必不可少的一员。

[1]孙 静，韩文志，柳 燕.从抗肿瘤药物的临床应用探讨临床药师用药思路[J].长春中医药大学学报，2009，25（2）：189.

[2]徐尚礼，任光平，李国忠.临床药师如何在肿瘤专科开展药学服务工作[J].中国药房，2011，22（2）：190.

[3]Rowinsky EK，McGuire WP，Guarnieri T，et al.Cardiac disturbances during the administration of taxol[J].Clin Oncol，1991，9（9）：1704.

[4]Arbuck SG，Strauss H，Rowinsky E，et al.A reassessment of cardiac toxicity associated with Taxol[J].J Natl Cancer Inst Monogr，1993，15：117.

[5]金有豫主译.古德曼·吉尔曼治疗学的药理学基础[M].第10版.北京：人民卫生出版社，2004：499.

[6]国家药典委员会编.中华人民共和国药典·临床用药须知（化学药和生物制品卷）[S].2005年版.北京：人民卫生出版社，2005：674.