论五脏苦欲补泻学说对组方遣药的指导

杨德平，黄和赞

中医学关于药物的补泻学说，主要有3种，第一种是五味作用补泻学说。根据五味辛散、苦泄、咸软、甘补、酸收的基本作用，一般把甘和酸作为补药，把辛、苦、咸作为泻药。后世治实证不离辛、苦、咸，治虚证不离酸与甘，并以此作为中药药理的核心。第二种从阴阳分类，称阴阳药味补泻学说。根据《内经》“辛甘发散为阳”、“酸苦涌泄为阴”、“淡味渗泄为阳”、“咸味涌泄为阴”，把辛、甘、淡味作为补阳，酸、苦、咸味为补阴。如附子、黄芪，尤其是桂枝辛甘而温，为助阳之代表药;而大青叶、龟板，尤其是白芍酸苦而寒，为补阴之表药，所以桂枝配白芍则为阴阳两补之典型配伍药对。这两种补泻由于固定不变，故一般的都能理解，也能掌握并广泛应用于临床立法、组方、选药。另外《内经》还有一种补泻，即五脏苦欲补泻，原文见于《素问·藏气法时论》。这种补泻就不同于上述补泻，它不是固定不变的，而是辨证的、灵活的［1］。每一种药味都有补泻两个方面，根据各个脏腑生理病理特点不同而不同。就甘味来说，既能补脾又能泻心，苦味亦是如此，既能泻脾，又能补肾。正因为这样变化多端，不容易理解，应用就更为少见。这种补泻除了历史上少数几位医家作了解释发挥外，很少有卓越的系统见解［2］。

1 何谓五脏苦欲补泻

下面引用《素问·藏气法时论》原文详述之:“肝苦急，急食甘以缓之。”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。“心苦缓，急食酸以收之”。“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”。“脾苦湿，急食苦以燥之”。“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。“肾苦燥，急食辛以润之”。“肾欲坚，急食苦以坚之。用苦补之，咸泻之”。

五脏苦欲补泻比较好理解的是肝脏，最难理解的是心脏，现就以此两脏为例加以解说。

肝为将军之官，性情刚躁，最怕急恼、抑制。压抑则不疏，激恼则发怒，故曰“肝苦急”，急者含压抑、激恼之义。若一旦被激恼，刚躁发怒的话，可以用甘味缓之，所谓以柔胜刚，故曰“急食甘以缓之”。肝主疏泄，性喜条达，当肝气不疏、肝被抑郁时，应该用辛味药疏散、解郁，故曰“肝欲散，急食辛以散之”。既然喜疏达，故辛味即其所好，能顺其条达之性，故曰辛以补之。酸味主收主敛，为肝之厌恶，故曰酸能泻肝。

心为君主之官，其主神明，神宜收敛，而不宜涣散，宜宁静而不宜狂越，成语有“神态自若”之说。相反则精神涣散，所以说“心苦缓”。当神志涣散不收时，自然应当急用酸味药收之。因为甘味能缓，为心之所恶，故甘味泻心。心何以欲软?其理是心主火，为君主之官，其主是君火，是为温温之火，并非燥烈之火。所谓“少火生气，壮火食气”，是故心火不可太旺。要心火不太旺。就必须以肾水制之，使水上济，使火下交，水火交泰，心肾相交。是以心火正常，是时时需要以肾水济之，否则心火容易亢盛太过。这体现在五味中，即为咸味。咸为水味，咸能化生水，咸能软能润，所以心喜咸味，得咸味就不致心火亢盛，从而维持其心之君主的正常状态。于是说“心欲软，急食咸以软之”。顺其性为补，逆其性为泻。心火下趋为顺，心火亢盛上炎为逆。咸为水味，能顺心火下行，故可补心。甘味壅滞，郁生火邪，为心所恶，故曰泻心。

心脏补泻难以理解的地方在于:(1)与五行补泻相反;(2)与五味补泻有矛盾。从五行学说来讲，苦为心味，应该苦能补心，咸味为水味，水能克火，咸味正好泻心，所以说与五行学说相反。另外，从五味作用来说，甘味能补，凡补气、补血、补阴、补阳均离不开甘味，为什么偏偏甘味不仅不补心反而泻心，这也正好相矛盾。其实是不矛盾的，因为各自角度不一。正是这样错综复杂的理论，才能反映客观事物的本质。

2 如何理解这种补泻法则

金·张完素对五脏苦欲补泻有简单的解释，并加以应用，纳入《脏腑虚实标本用药式》内。他的弟子王海藏一方面继承了张氏五脏苦欲补泻用药举例，并以《难经》“虚则补母”、“实则泻子”之义，又补充了方剂，名曰“五脏苦欲补泻药味”，载入《汤液本草》之首。明·缪希壅从而发挥解释，载入所著《本草经疏》。其云:“五脏苦欲补泻乃用药第一义。五脏之内，各有其神，神各有性，性复各殊，神也者，阴阳不测之谓也。苦欲者，犹言好恶也，违其性故苦，遂其性故欲，欲者，是本神之所好也，即补也。苦者，是本脏之神所恶也，即泻也。补泻系于苦欲。苦欲因乎脏性，不属五行，未落阴阳，其神用之谓欤?”

因此，我们可知:(1)五脏苦欲补泻是有规律的，是根据脏腑的喜恶来决定的，喜好者为补，恶者为泻;(2)五脏苦欲补泻不能用阴阳五行来套，与阴阳五行无直接的关系。如苦入心不一定补心;甘能入脾却能补脾;(3)五脏苦欲补泻法则是根据脏腑性能与五味基本作用来决定的。

3 五脏苦欲补泻原理的应用

这种补泻法则虽未有人系统地论述，但历代许多名家在组方配伍时常体现这种精神，并应用于临床，取得较满意的效果。现仍以肝、心两脏为例详述之。

3.1 “肝苦急，急食甘以缓之”

所谓急是指急迫之症状，突然而起，迅速(即为肝风之证)。如抽搐、震颤、麻木、惊厥等。肝病无论寒热虚实，其归宿多引起肝风。因此，肝苦急是肝病最突出、最根本的表现。临床上治疗肝病时，无论何型都可酌加甘味药。如清肝热的羚角钩藤汤中有生地、桑叶、菊花、甘草等，散肝寒的暖肝煎中有枸杞子、茯苓，疏肝气的逍遥散中有当归、白术、甘草;补肝阴的一贯煎中有生地、甘草、麦冬。因此，“以甘缓之”是根据肝病的生理病理特点而产生的最基本的治法［3］。

3.1.1 “以辛补之” 如朱丹溪的越鞠丸，则是根据此一原则制定的代表方。朱氏认为:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”所谓郁者，即结聚不散，虽有气血痰火食湿六郁，然六郁中以气郁、肝郁为主。其正是用辛香宜达之品而发越郁遏之气，舒畅不展之气机，故名越鞠丸。又如张景岳创制的柴胡疏肝散，亦是根据此一原则，所用药物如柴胡、枳壳、川芎、香附等皆多辛味。

3.1.2 “以酸泻之” 至于酸以泻肝的例子也是常见的。凡肝气疏泄太过、肝阳亢盛的证总离不开酸苦的白芍，结合重镇潜阳之品，如镇肝息风汤;又如刘草窗的白术芍药散，即是治疗肝气太旺、疏泄太过、肝旺克脾、肝脾不调的名方。其正是运用五脏苦欲补泻所制，以白芍之酸，以敛肝泻肝，以白术之甘，以补脾健脾即是。

3.2 “心苦缓，急食酸以收之”

所谓缓，是指精神缓散，其症状表现为神志不安，虚烦失眠。心之为病，或由于用心太过，以致神劳而张，不能自止，夜不能寐，长久失眠;或者由于心血不足，血不藏神，以致神志外逸，失眠多梦。此种种病证，都涉及到神志变化。心神变化的共同特征都不外神志外逸，缓散不收。故“心苦缓”此一总结，可谓抓住了心之病变要领。因此，临床治疗心病时多离不开酸味药［4］。如治虚劳虚烦不得眠的酸枣仁汤中酸枣仁;治心火亢盛、肾阴不足的黄连阿胶汤中白芍;治心阴不足、烦躁失眠的天王补心丹中的五味子、酸枣仁，都体现了这一点。

3.2.1 “以咸补之” 心主火，心火亢盛为其常见的病变。心炎亢盛，则可致刚急、坚燥之证，如烦躁、谵语、癫狂等症状，无一不是刚急之象，坚燥之证。对此火旺之证，可用水制之，引水制火则心火下行，心体可救。咸味药则属水性，为心之所欲，故咸能补心。如《备急千金方》中的磁朱丸，磁石咸而入肾，滋肾水，使水火交济，则心火下行，而诸症若失。

3.2.2 “以甘泻之” 与心火亢盛之刚急、坚燥之证相反，出现心火不足，心阳不振，表现为如痴如呆、反应迟钝、沉静不语、昏昏欲睡。此即为心神收敛太过，心气太实。当用甘药以泻之，使心神得以振奋，此即“以甘泻之”之义。如治心阳不足的拯阳理劳汤、保元汤中用甘温的人参、黄芪、白术，就很好地体现了这一点。

4 小结

脏腑发病及其用药原则，是中医辨证论治的核心。本文依据《内经》原文，发掘中医中药的另一种补泻理论，这种补泻是根据中药五味的特性，结合五脏各自的生理病理特点来确定的，其体现了中医辨证的灵活精神。因此，掌握五脏苦欲补泻的原则，对于指导临床实践至为重要，正如《医宗必读》所说:“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一要义也，不明乎此，不足以言医。”

［1］ 程士德.素问注释汇粹［M］.北京:人民卫生出版社，1982:1.

［2］ 任应秋.中医各家学说［M］.上海:上海科技出版社，1980:8.

［3］ 凌一揆.中药学［M］.上海:上海科技出版社，1984:6.

［4］ 许济群.方剂学［M］.上海:上海科技出版社，1985:5.