白细胞滤过的血小板预防血小板输注无效和人类白细胞抗原同种免疫反应的Meta分析

袁 强，陈 雪，成 岚，周昌华，傅雪梅，李幼平，王乃红，王 莉

1四川大学华西医院中国循证医学中心，成都610041

2成都市血液中心，成都610041

血小板输注是成分输血的重要组成部分，已在临床广泛应用，其输注频率仅次于红细胞，但效果可能受到输注无效等因素影响。血小板输注无效(platelet transfusion refractoriness，PTR)是指临床患者反复输注血小板后未收到良好效果，输注后血小板的校正计数增加值小于预期值［1］，发生率约为30% ～70%［2］。

引起PTR的主要原因包括非免疫因素 (如感染、弥散性血管内凝血、脾肿大等引起的血小板破坏)和免疫因素 ［主要为人类白细胞抗原 (human leukocyte antigen，HLA)同种免疫反应，其他还包括血小板特异性抗原、ABO血型不合等］［3］。血液中的HLA主要在白细胞上，故去除血小板制剂中的白细胞显得尤为重要。已有前瞻性随机对照试验 (randomized controlled trial，RCT)显示，与输注标准血小板相比，输注去除白细胞的血小板和红细胞可防止产生HLA抗体［4］。目前去除白细胞的方法主要有离心去白膜层法、过滤器过滤法和分离机直接获取，其中过滤器过滤法最为常用［5］。但输注白细胞滤过的血小板与输注标准血小板在预防PTR和HLA同种免疫反应方面的疗效比较尚有争议，故本研究采用Meta分析方法，系统评价白细胞滤过的血小板输注与标准血小板输注预防PTR和HLA同种免疫反应的效果。

资料和方法

纳入、排除标准比较白细胞滤过的血小板输注与标准血小板输注预防PTR和HLA同种免疫反应的随机、半随机临床试验;不论患者年龄、性别、原发病、白细胞滤过方式、原发疾病治疗方案等。排除有血栓性血小板减少性紫癜和肝素诱导血小板减少症患者、未明确PTR诊断或无法提取有效数据的研究及体外研究。

文献检索电子检索Medline数据库 (1950年起)，EMBASE(1974年起)，The Cochrane Library(1998年起)和CBM(1998年起)中英文数据库截至2009年12月31日的文献。以“platelet transfusion”、“leukoreduction”、“white blood reduction”、 “randomized controlled trial”、“白细胞滤过”、“白细胞去除”和“血小板输注”为关键词进行检索。文献的语种不限。

资料处理根据Cochrane系统评价手册5.0版推荐的质量评价标准评价纳入研究，包括随机、分配隐藏、盲法、资料的完整性、选择性报告和其它偏倚。

根据研究和分析目的，制定标准数据提取表，主要提取5项内容:(1)研究基本情况，包括第一作者、发表时间和研究国家; (2)患者基本情况，包括年龄、原发病、输血史、妊娠史、总人数和性别;(3)干预措施，指滤过方式及其时机、输注剂量和治疗时间长短等; (4)结局指标，包括PTR率、HLA抗体阳性率、人类血小板抗原 (human platelet antigen，HPA)抗体阳性率; (5)方法学特征，包括研究设计类型、研究质量等。

文献筛选、质量评价和数据提取均由两名评价员独立完成，意见不一致时通过讨论或提交第三方解决。

统计学处理采用Cochrane协作网Review Manager 5.0分析软件进行统计分析。研究结果指标为分类变量，故采用相对危险度 (relative risk，RR)及其95%可信区间 (confidence interval，CI)，以 P＜0.05为差异有统计学意义。采用卡方检验，对纳入研究进行异质性分析，P＞0.10为研究间的异质性无统计学意义，反之为存在异质性。若数据可得，对各研究进行亚组分析 (包括不同原发疾病、妊娠史和输血史、血小板来源、白细胞滤过方法等)或敏感性分析 (包括设计类型、研究质量、分析模型等)，探索异质性的可能原因。用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

结 果

文献筛选结果4个数据库共检索到563篇文献，排除重复文献104篇，再按纳入排除标准筛查题目、摘要和全文，排除非RCT 141篇、非血小板输注240篇、非白细胞滤过血小板与标准血小板输注比较67篇、无研究结局指标和无法提取有效数据的文献各2篇，最终纳入英文文献7篇［6-12］。文献筛选流程见图1。

纳入研究的一般特征与质量纳入的7个研究来自5个国家，均为RCT，纳入研究的患者人数为37～400例，患者原发疾病均为血液系统疾病。2个试验的血小板来自单供体，4个试验的血小板来自多供体，1个试验有单供体和多供体，1个试验未说明具体来源。3个试验采用Imugard IG 500过滤器，2个试验采用细胞选择性过滤器，2个试验采用PL 50和PL 100过滤器。过滤后白细胞计数范围为1.0×106～6.0×106。所有试验都报告了PTR率和HLA同种免疫反应率，仅有2个研究报告了HPA抗体阳性率 (表1)。

纳入的7个RCT中，2个研究描述了随机方法(计算机随机数字表)。纳入研究均未明确是否采用了分配方案隐藏，1个研究采用了双盲。6个RCT描述了失访及退出情况。仅2个RCT采用了意向性分析。所有RCT都描述了基线情况，且无其他偏倚来源 (表1)。

图1 文献筛选流程Fig 1 Flow diagram of study selection

表1 纳入文献的基本特征与质量评价Table 1 The characteristics and quality evaluation of included studies

(续表)

预防PTR的效果分析所有纳入研究 (694例患者)均报告了PTR结果。各研究间异质性检验无统计学意义 (P=0.35)，故采用固定效应模型合并分析。Meta分析结果显示，输注白细胞滤过血小板组PTR发生率低于标准血小板组［11.9%比25.4%，RR=0.59，95%CI(0.42，0.82)，P=0.002，图2］。漏斗图显示图形较对称，提示存在发表偏倚的可能性较小 (图3)。

预防HLA同种免疫反应的效果分析7个研究(762例患者)报告了HLA同种免疫反应结果。异质性检验显示研究间存在显著差异 (P=0.08)，故采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，输注白细胞滤过血小板发生HLA同种免疫反应的风险比输注标准血小板降低了55%［18.3%比40.6%，RR=0.49，95%CI(0.33，0.74)，P=0.0006，图4］。漏斗图显示不对称，提示可能存在发表偏倚。

图2 白细胞滤过的血小板与标准血小板输注PTR发生率的比较Fig 2 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in PTR rate

图3 纳入研究报道PTR发生率差异的漏斗图Fig 3 The funnel plot showing the 7 included studies in reporting PTR rate difference

图4 白细胞滤过的血小板与标准血小板输注HLA同种免疫反应发生率的比较Fig 4 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in HLA-alloimmunization rate

有4个研究 (503例患者)报告了急性髓细胞样白血病 (acute myelocytic leukemia，AML)和急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL)患者输注白细胞滤过血小板后HLA同种免疫反应结果。亚组分析显示，与标准血小板输注相比，输注白细胞滤过血小板的AML患者发生HLA同种免疫反应的风险降低了58%［RR=0.42，95%CI(0.32，0.56)，P＜0.00001，图5］。由于样本含量的限制 (2个研究，30例患者)，ALL患者中未发现类似差异 ［RR=0.50，95%CI(0.10，2.41)，P=0.39，图 5］。

HPA抗体阳性率的比较分析2个研究 (432例患者)报告了HPA抗体阳性率。采用随机效应模型合并分析，结果显示输注白细胞滤过的血小板与输注标准血小板的HPA抗体阳性率差异无统计学意义 ［8.4% 比 12.3%，RR=0.78，95%CI(0.45，1.35)，P=0.38，图 6］。

讨 论

临床反复输注血小板后，因献血者与受血者血小板、白细胞抗原不同，30%～85%的患者会产生HLA抗体，而50%以上的患者会产生血小板抗体。这些抗体均会破坏输入的血小板，引起PTR［13］。本研究显示，输注白细胞滤过的血小板与输注标准血小板相比可减少PTR发生率达13.5%，即每7.4名患者输注白细胞滤过的血小板与输注标准血小板相比，可减少1例PTR的发生;也可减少HLA同种免疫反应发生率22.3%，即每4.5名患者可预防1例HLA同种免疫反应。因此，输注白细胞减少的血小板可能有利于防止HLA同种免疫反应和PTR。虽然白细胞滤过血小板输注可能降低了HPA抗体阳性率，但该差异并未显示出统计学意义。加拿大从1999年开始推行全面储存前去白血小板输注 (universal prestorage leukoreduction，ULR)。一项大型回顾性研究 (13 902例患者)显示，ULR使HLA同种免疫反应发生率由19%降至7%(P＜0.001)，PTR发生率由14%降至4%(P＜0.001);且Cox回归分析显示，输注未去白血小板发生PTR的风险是去白血小板的 2.2 倍［14］。

图5 AML和ALL患者输注白细胞滤过血小板输注与标准血小板组发生HLA同种免疫反应的比较Fig 5 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in HLA-alloimmnization among AML and ALL patients

图6 输注白细胞滤过的血小板与标准血小板输注HPA抗体阳性率的比较Fig 6 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in positive rate of HPA antibody

输注去白细胞血小板可减少HLA抗体的产生，提高血小板输注效果。有研究显示一次输入的白细胞总数小于5×107，即可延缓HLA同种免疫反应出现时间，即去除了血小板制剂中99%以上的白细胞，则可明显降低PTR发生率［15］。本研究纳入试验的过滤白细胞计数均不超过6×106，Meta分析显示降低了不同人群的HLA同种免疫反应和PTR发生率。但是否有必要普遍采用去白细胞的血小板制剂仍存在争议，因为使用去除白细胞的方法来预防血小板同种免疫的发生，其实际效果多由受者的免疫反应能力决定，而且不仅与去除白细胞的数量有关，还与去除和保留了哪些类型的白细胞有关。此外，去除白细胞会增加成本，还会导致超过25%的血小板损失［1］。

白细胞滤器过滤法效率高、成本低，是目前国际上最通用的方法，至今已发展到第四代，可清除白细胞99.9999%以上，残留白细胞小于104/U。但不同时期白细胞滤器的过滤效率、滤膜对血小板的激活作用、不良反应、红细胞的回收率和对细胞的损伤等均不相同［16］。不同的滤过时机 (如储存前或储存后)预防PTR的效果可能有差异，因为血液经过一段时间的保存，白细胞崩解的碎片和释放的各种因子不易滤除，同时一些因子有较强的致热效果，也增加了血液污染的机会［17］。但由于纳入研究有限，尚不能评价不同白细胞滤器和不同滤过时机预防PTR和HLA同种免疫反应发生率的差异。

有研究显示ALL和AML患者输注标准血小板的HLA同种免疫反应发生率并无差异［8］。本研究针对不同原发疾病的亚组分析结果显示，AML患者输注白细胞滤过血小板能减少HLA同种免疫反应发生率，而ALL患者由于样本量有限，尚未发现此差异。由于多数纳入研究均为急性粒细胞白血病患者，尚不清楚白细胞滤过血小板输注在其他患者中预防PTR的效果。同时，不同血小板输注剂量、次数、不同原发疾病及其治疗方案和HLA暴露史 (妊娠史、输血史)等都会影响血小板输注发生PTR的情况，但由于原始研究报告数据的局限性，尚不能对此进行分析。

本研究纳入的7篇RCT方法学质量不高，仅有2篇随机方法正确，1篇采用了盲法，均未采用分配隐藏，4篇研究的样本量不足100例，这些都影响了研究结果的真实性。

综上，对现有研究的Meta分析表明，输注白细胞滤过的血小板可减少PTR和HLA同种免疫反应的发生，预防效果优于输注标准血小板。但由于研究质量和样本量限制，尚需设计严谨的大型RCT来进一步证实不同白细胞滤过方法、滤过时机在不同人群中预防PTR和HLA同种免疫反应的效果。

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