女性人类免疫缺陷病毒相关脂肪营养不良综合征患者体成分变化特点

姚金朋，余 卫，李太生，罗 玲，林 强，田均平，畅银娟

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1放射科 2感染内科 艾滋病诊疗中心，北京100730

人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)相关性脂肪营养不良 (lipodystrophy，LD)综合征是一种病理机制不明、并与高效抗逆转录病 毒 治 疗 (highly active antiretroviral therapy，HAART)相关的代谢性疾病［1-2］，身体脂肪分布异常是其征象之一，表现为面部、上肢、下肢及臀部脂肪减少和/或腹部、颈背部脂肪堆积［2-4］。不同性别 HIV-LD患者脂肪异常分布特点不同［3，5-6］，且女性HIV-LD患者是脂肪异常分布还是脂肪减少仍存在争议［5-7］，而我国女性HIV-LD患者脂肪分布特点尚未见报道。因双能X线骨密度测量仪 (dual X-ray absorptiometry，DXA)可定量测定人体成分，包括脂肪量、骨矿量及肌量，故可用于临床对各种因素造成的人体脂肪正常或异常分布的评估。本研究主要通过DXA分析女性HIV-LD患者体成分变化特点。

对象和方法

对象选取2002年1月至2009年12月在我院接受HAART治疗的成年绝经前HIV感染患者25例，均为汉族，年龄22～49岁，平均 (36.9±6.3)岁。根据患者是否出现脂肪分布异常，将其分为LD组和非LD组。招募健康绝经前女性为对照组，共12例，均为汉族，年龄35～47岁，平均 (40.1±4.1)岁。患者临床资料包括HIV感染时间、HAART治疗史、最低CD+4-T细胞计数和当前CD+4-T细胞计数，及相关血生化检查结果等。合并严重机会性感染造成重要脏器功能衰竭者以及合并恶性肿瘤者除外。

临床评估临床资料采集及评估由2名以上负责HIV感染患者长期随诊的临床医师共同完成。患者根据其自身脂肪分布情况回答调查问卷，对其面部、四肢、腹部、肩颈部脂肪分布情况进行自身评估，具体根据脂肪减少或脂肪积聚的改变严重程度，分为以下4个类型:无改变、轻度、中度、重度［4］。将患者自身评估报告与临床医师的评估结果进行比较，如患者自身评估报告与临床医师评估结果一致，并双方评估意见在同一解剖部位脂肪分布异常达到中度以上者，则判定为脂肪分布异常［8］。

DXA检查DXA机型为美国GE Lunar Prodigy，分析软件版本为enCORE10.50.086，测量部位包括全身、腰椎和右髋关节。具体测量步骤:检查前嘱患者脱去外衣、鞋及所有可能影响结果的物品 (腰带、金属纽扣等);测量患者身高、体重后并嘱患者仰卧于扫描床中央，人体中线与扫描床垫上的中线平行并重叠，分别行全身、腰椎 (腰1至腰4)和右髋关节扫描。主要观察及分析指标:脂肪量 (fat mass，FM)、肌量 (lean mass，LM)、骨矿量 (bone mineral content，BMC)和 骨 密 度 (bone mineral density，BMD)。DXA质量控制: (1)日腰椎体模测量，基线未见明显漂移，波动性在1%以内。(2)正位腰椎精确度为0.9%;全髋关节精确度为0.7%;股骨颈精确度为1.1%。

统计学处理采用SPSS 15.0统计软件，LD组、非LD组和对照组变量间采用多样本均数单向方差分析，且各组间采用最小显著差值法行两两多重比较。LD组和非LD组变量行非参数秩和检验。FM与HIV感染时间及HAART治疗时间分别行双变量Pearman's相关分析。年龄、身高、体重、LM、BMC对FM的影响行多元线性回归分析，用强迫引入法筛选变量。所有变量均以均数±标准差表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

临床资料及实验室检查结果25例HIV感染患者中，LD患者14例，年龄29～49岁，平均 (36.4±6.5)岁;非LD患者11例，年龄27～48岁，平均(37.5±6.2)岁。除LD组和非LD组体重显著低于对照组 (P=0.032，P=0.044)外，其他各项检测指标差异均无统计学意义 (表1)。全身FM与HIV感染时间无相关性 (r=0.218，P=0.384)，全身 FM与HAART治疗时间呈负相关 (r=-0.431，P=0.029)。

体成分测量结果除上肢外，LD组全身及局部FM均明显低于对照组 (P＜0.05)(表2)。除上肢外，LD组全身和局部BMC显著低于对照组 (P＜0.05)(表3)。LD组腰椎BMD较非LD组和对照组显著降低 (P=0.040，P=0.001)。LD组肌量较非LD组增多，但差异无统计学意义 (P＞0.05)。25例HIV感染患者FM的变化与体重、LM有线性回归关系，与体重呈正相关，与LM呈负相关 (表4)。

表1 LD患者、非LD患者及健康对照者临床资料和实验室指标(±s)Table 1 Clinical data and laboratory parameters among LD patients，non-LD patients and controls(±s)

表1 LD患者、非LD患者及健康对照者临床资料和实验室指标(±s)Table 1 Clinical data and laboratory parameters among LD patients，non-LD patients and controls(±s)

LD:脂肪营养不良;HIV:人类免疫缺陷病毒;—:未测量;与健康对照组比较，aP=0.032，bP=0.044LD:lipodystrophy;HIV:human immunodeficiency virus;—:not measured;aP=0.032，bP=0.044 compared with healthy control group

参数Parameters HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD(n=14) Non-LD(n=11)健康对照组Healthy controls(n=12)年龄(岁)Age(years) 36.4± 6.5 37.5± 6.2 40.1±4.1身高Height(cm) 159.6± 5.9 161.0± 5.7 163.3±7.2体重Weight(kg) 53.0± 6.8a 52.9± 7.9b 58.8±5.2体重指数Body mass index 20.8± 2.4 22.1± 5.5 22.2±1.9 HIV感染时间(年)HIV infected(years)13.2± 4.0 13.5± 4.6 —高效抗逆转录病毒治疗时间(月)Highly active antiretroviral therapy time(months)58.7±25.3 55.4±30.9 —最低 CD+4-T 细胞计数(细胞数/μl)Naïve-CD+4count(cells/μl)78.2 ± 67.2 128.3 ±109.4 —当前 CD+4-T细胞计数(细胞数/μl)Current-CD+4count(cells/μl)318.1±120.6 319.7±178.9 —三酰甘油Triglyceride(mmol/L)4.0± 2.3 2.2± 1.5 —总胆固醇Total cholesterol(mmol/L)5.4± 1.3 4.3± 1.2 —血糖Glucose(mmol/L)4.7± 0.9 5.0± 0.9—

表2 双能X线骨密度测量仪测量全身和局部脂肪量结果 (±s，kg)Table 2 Total and regional fat mass measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

表2 双能X线骨密度测量仪测量全身和局部脂肪量结果 (±s，kg)Table 2 Total and regional fat mass measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

与非LD组比较，aP=0.025，dP=0.002;与健康对照组比较，bP=0.001，cP=0.017，eP=0.000aP=0.25，dP=0.002 compared with non-LD group;bP=0.001，cP=0.017，eP=0.000 compared with healthy control group

脂肪量Fat mass(kg)分组Group 全身Total 躯干Trunk 上肢Arms 下肢18.2±3.3 9.6±2.1 1.8±0.6 6.1±1.1 Legs HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD组LD patients(n=14)10.3±3.9ab 6.5±2.5c 1.2±0.6 2.1±1.1de非LD组Non-LD patients(n=11)15.8±9.2 8.4±4.7 1.7±1.2 5.1±3.7健康对照组Healthy controls(n=12)

表3 双能X线骨密度测量仪测量全身和局部骨矿量结果 (±s，kg)Table 3 Total and regional bone mineral content measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

表3 双能X线骨密度测量仪测量全身和局部骨矿量结果 (±s，kg)Table 3 Total and regional bone mineral content measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

与非LD组比较，aP=0.016，cP=0.008;与健康对照组比较，bP=0.001，dP=0.000，eP=0.005aP=0.016，cP=0.008 compared with non-LD group;bP=0.001，dP=0.000，eP=0.005 compared with healthy control group

骨矿量Bone mineral content(kg)分组Group 全身Total 躯干Trunk 上肢Arms 下肢2.5±0.3 0.8±0.2 0.3±0.1 0.8±0.1 Legs HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD组LD patients(n=14)2.0±0.3ab 0.6±0.1cd 0.3±0.0 0.7±0.1e非LD组Non-LD patients(n=11)2.4±0.4 0.7±0.1 0.3±0.1 0.8±0.2健康对照组Healthy controls(n=12)

表4 相关因素对HIV感染者脂肪量影响的多元线性回归分析Table 4 Independent variables associated with fat mass of HIV patients in a linear regression model

讨 论

HIV相关性脂肪营养不良综合征是在应用蛋白酶抑制剂约两年后，由Carr等［2］首次提出。此后发现HIV感染患者在接受HAART(包括蛋白酶抑制剂)治疗中常出现渐进性的、选择性的面颊、四肢等部位皮下脂肪减少现象，且这些现象又常合并腹部、颈背部脂肪堆积及皮下脂肪瘤、血脂障碍、胰岛素抵抗、血糖升高或糖尿病［1-4］等多种异常状况。DXA的体成分测量及分析是目前临床对这种体成分异常改变的早期诊断或评估方法之一，笔者仅就本文所观察的资料分别从脂肪的异常分布、骨矿量的变化及肌量的差异等几个方面进行分析。

HIV相关性脂肪营养不良综合征的脂肪异常分布特征是面部、上肢、下肢及臀部脂肪减少和/或腹部、颈背脂肪堆积。本研究表明:LD组四肢脂肪量显著低于非LD组，且差异具有统计学意义，并与文献［2-4］报道相同;但躯干测量结果显示:LD组躯干脂肪量并非增加，而是显著低于对照组，这与文献［2-4］描述HIV相关性脂肪营养不良综合征的中心性脂肪堆积相反，然而，HIV相关性脂肪营养不良综合征引起的中心性脂肪变化特点及其机制尚无明确的阐述［9］，笔者通过同以往文献报道［1-4，9］的比较及分析，考虑本研究HIV-LD脂肪分布的现象可能有以下几方面的因素:一是种族因素，Lichtenstein等［3］研究显示白种人更容易发生四肢脂肪萎缩和腹部的脂肪堆积，相反，黑种人却不容易发生脂肪萎缩，Chang等［10］研究了亚洲人 (韩国人)HIV感染患者HAART与LD之间的关系，结果显示亚洲人LD的发生率很低，仅3.5%，而美国人LD的发生率却高达22%以上［11-12］，因此笔者推测种族因素可能是LD患者脂肪异常分布的原因之一。二是年龄因素，年龄是影响FM的一个重要因素［13］，绝经后女性腹部脂肪量显著高于绝经前妇女［14］，但本研究年龄在LD组、非LD组及对照组间分布差异无统计学意义，且均为绝经前妇女，进而消除了年龄因素对上述脂肪异常分布的影响。另外，虽有文献报道全身和局部脂肪均减少的HIV感染患者中男性的发生率明显高于女性［6，15］，但 FRAM［9］的研究表明，HIV 感染女性患者出现周围脂肪萎缩与腹部脂肪堆积无相关性，出现周围脂肪萎缩的女性，其腹部脂肪量亦低于未出现周围脂肪萎缩者及正常女性的腹部脂肪量，与本研究结果一致。但我国女性HIV相关性脂肪营养不良综合征患者 (汉族)的脂肪异常不是分布异常而是全身性脂肪减少尚有待于进一步研究。

HIV相关性脂肪营养不良综合征的脂肪异常分布的出现，与HIV的感染时间和/或HAART治疗时间的关系值得探讨，其意义主要是了解其可能出现的时间有助于早期的干预。本研究显示，HAART治疗时间越长，脂肪量越少，二者呈负相关 (r=-0.431，P=0.029)，表明HAART相关的药物因素可导致脂肪代谢异常［16-17］;分析HIV感染时间与脂肪量的关系，结果表明二者无相关性 (r=0.218，P=0.384)，与文献报道HIV病毒是HIV感染患者LD的危险因素之一［3］结果不一致，HIV病毒对LD的作用受性别的影响尚需进一步研究。

骨矿量是体成分的重要组成部分，也是HIV相关脂肪营养不良综合征患者体成分评估指标之一。本研究显示，LD组BMC较非LD组和对照组低，且LD组全身、躯干和下肢BMC与对照组间差异具有统计学意义。LD组腰椎BMD显著低于非LD组及对照组。有研究表明脂肪量与骨矿量间的转化是通过一系列相互关联的内分泌作用实现的，包括软组织对骨骼的负重作用、脂肪因子的内分泌调节及胰腺β细胞分泌的骨活性物质等［18-21］。因此，HIV-LD患者脂肪量减少的同时，骨矿量亦减少，临床对HIV感染患者行抗病毒治疗的同时对骨量减少行预防性干预，有助于降低患者骨质疏松和骨折的风险。

有报道LM增加是机体的一种保护性反应［22］，并有助于提高患者的免疫功能或降低其病毒载量。本研究显示，LD组肌量有高于非LD组的趋势，但差异无统计学意义。调整年龄、身高、体重及骨矿量后，肌量与脂肪量呈负相关，文献报道LD患者肌量增加可能跟饮食和锻炼等有关［1，20，23］，因此，对HIV感染患者进行相关教育，合理饮食、坚持锻炼等使其肌量增加，均有助于预防其代谢异常并发症的发生。

DXA可总体评估HIV相关脂肪营养不良综合征患者的体成分，包括脂肪量、肌量、骨矿量等状况，这些因素正是影响体重的重要因素，而体重减低是HIV感染患者预后不佳的一个独立危险因素［24］。本研究显示，LD组体重显著低于对照组，与对照组体成分相比，LD组脂肪量和骨矿量减少，而肌量相对增加。因此，推测HIV-LD患者的体重减低主要是因骨矿量和脂肪量的减少。

综上，笔者分析了女性HIV相关脂肪营养不良综合征患者体成分变化特点，与健康对照组相比，周围性和中心性脂肪减少是其主要特点，且伴随全身骨矿量减少和肌量的增加。本研究虽探讨了DXA在HIV-LD中的应用，特别是对脂肪的分布进行了分析和讨论，但本研究DXA所测量的躯干脂肪尚不能区分腹部的内脏脂肪和皮下脂肪。虽有关研究表明磁共振检查可区分腹部的内脏脂肪和皮下脂肪［9，15，25］，但磁共振检查不仅测量繁琐，且其测量尚处于研究阶段，并未常规应用于临床。另外，健康者和HIV-LD患者腹部内脏脂肪和皮下脂肪的分布特点尚不十分清晰。因此，DXA测量不能区分腹部内脏脂肪和皮下脂肪的局限性可能尚不足以影响本研究对HIV感染患者全身和局部的体成分分析。

［1］Robinson EP.HIV lipodystrophy syndrome:a primer ［J］.JANAC，2004，15(1):15-29.

［2］Carr A，Samaras K，Burton S，et al.A syndrome of peripheral lipodystrophy，hypelipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors ［J］.AIDS，1998，12(7):f51-f58.

［3］Lichtenstein KA，Ward DJ，Moorman AC，et al.Clinical assessment of HIV-associated lipodystrophy in an ambulatory population ［J］.AIDS，2001，15(11):1389-1398.

［4］Tien PC，Grunfeld C.what is HIV-associated lipodystrophy?Defining fat distribution changes in HIV infection ［J］.AIDS，2004，17(1):27-32.

［5］Gervasoni C，Ridolfo AL，Trifiro G，et al.Redistribution of body fat in HIV-infected women undergoing combined antiretroviral therapy ［J］.AIDS，1999，13(4):464-471.

［6］Galli M，Veglia F，Angarano G，et al.Gender differences in antiretroviaral drug-related adipose tissue alterations ［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2003，34(1):58-61.

［7］Dong KL，Bausserman LL，Flynn MM，et al.Changes in body habitus and serum lipid abnormalities in HIV-positive women on highly active antiretroviral therapy(HAART)［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，1999，21(2):107-113.

［8］张璐，黎明，陶梅梅，等.中国成人HIV相关脂肪营养不良综合征55例研究 ［J］.中华内科杂志，2009，48(2):118-121.

［9］Study of Fat Redistribution and Metabolic Change in HIV infection(FRAM).Fat distribution in women with HIV infection ［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2006，42(5):562-571.

［10］Chang KH，Kim JM，Song YG，et al.Does race protect an oriental population from developing lipodystrophy in HIV-infected individuals an HAART ［J］.J Infec，2002，44(1):33-48.

［11］Mondy K，Overton ET，Grubb J，et al.Metabolic syndrome in HIV-infected patients from an urban，midwestern US outpatient population ［J］.HIV/AIDS，2007，44(5):726-734.

［12］Ford ES，Giles WH，Dietz WH.Prevalence of the metabolic syndrome among US adults［J］.JAMA，2002，287(3):356-359.

［13］Kulk JL，Saunders TJ，Davidson LE，et al.Age-related changes in total and regional fat distribution［J］.Ageing Res Rev，2009，8(4):339-348.

［14］Ley JC，Lees B，Stevenson JC.Sex-and menopause-associated changes in body-fat distribution ［J］.Am J Clin Nutr，1992，55(5):950-954.

［15］Kotler DP.HIV infection and lipodystrophy ［J］.Prog Cardiovasc Dis，2003，45(4):169-284.

［16］Martinez E，Mocroft A，Garcia-Viejo MA，et al.Risk of lipodystrophy in HIV-1-infected patients treated with protease inhibitors:a prospective cohort study ［J］.Lancet，2001，357(9256):592-598.

［17］Seminari E，Tinelli C，Minoli L，et al.Evaluation of the risk factors associated with lipodystrophy development in a cohort of HIV-positive patients ［J］.Antivir Ther，2002，7(3):175-180.

［18］Reid IR.Relationships among body mass，its components and bone ［J］.Bone，2002，31(5):547-555.

［19］McDermott AY，Shevitz A，Knox T，et al.Effect of highly active antiretroviral therapy on fat，lean，and bone mass in HIV-seropositive men and women ［J］.Am J Clin Nutr，2001，74(3):679-686.

［20］Rosenthall L，Falutz J.Bone mineral and soft-tissue changes in AIDS-associated lipoatrophy ［J］.J Bone Miner Metab，2005，23(1):53-57.

［21］Borderi M，Gibellini D，Vescini F，et al.Metabolic bone disease in HIV infection［J］.AIDS，2009，23(11):1297-1310.

［22］Wanke C，Kotler D.The approach to diagnosis and treatment of HIV wasting ［J］.Acquir Immune Defic Syndr，2004，37(suppl 5):S284-S288.

［23］Gavrila A，Tsiodras S，Dowerko J，et al.Exercise and vitamin E intake are independently associated with metabolic abnormalities in human immunodeficiency virus-positive subjects:a cross-sectional study ［J］.HIV/AIDS，2003，36(15):1593-1601.

［24］Tang AM，Forrester J，Spiegelman D，et al.Weight loss and survival in HIV-positive patients in the era of highly active antiretroviral therapy ［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2002，31(2):230-236.

［25］Scherzer R，Shen W，Baccetti P，et al.Comparison of dualenergy X-ray absorptiometry and magnetic resonance imaging-measured adipose tissue depots in HIV-infected and control subjects ［J］.Am J Clin Nutr，2008，88(4):1088-1096.