氯胺酮相关性泌尿系统损害典型影像表现1例

凌岳 赵小华

毒品滥用已经由传统鸦片、海洛因等阿片类转变为冰毒、摇头丸等人工化学合成的致幻剂、兴奋剂类新型毒品。摇头丸的主要成分氯胺酮是最为常用的一种非巴比妥类麻醉药新型毒品之一，作为毒品滥用时俗称K粉。在国内某些大城市占到滥用毒品的25.0％[1]具有极大的躯体危害性和家庭社会危害性，其对神经、精神系统以及心血管系统的毒副作用报道较多，而对于滥用氯胺酮所致泌尿系统损害影像报道甚少，2010年7月14日我们遇到一典型病例。本文旨在探讨氯胺酮所致的泌尿系统损害的影像学表现，提高对其认识水平，辅佐临床诊断。

1 一般资料

男性，谭xx，年龄23岁，自述吸食K粉1～2年，体检，发育良好，一般情况良好，因严重的尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿困难及耻骨上区疼痛症状就诊。常规检查白细胞阴性，尿培养阴性，镜下尿红细胞（+++），B超提示双侧单侧上尿路轻度扩张。临床怀疑泌尿系结石。

静脉肾盂造影：X线检查（CR57444），（图2－4）。

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MSCT检查方法：使用ToshibaAqullion4层螺旋CT扫描仪，在患者IVP检查期间，膀胱充盈，对下腹部行平扫，扫描范围自肾脏上极至耻骨联合上缘，扫描方式MSCT平扫＋MPR重建。

泌尿系IVP后膀胱CT扫描，可见膀胱壁不规则显著肥厚，膀胱容积明显减小，内未见充盈缺损，尿道入口扩张，两侧输尿管膀胱入口显示不良，近端输尿管明显扩张，扩张输尿管内壁光整锐利，所及输尿管壁增厚不明显，内未见阳性结石或钙化。前列腺及精囊腺未见明显异常。（图5－14）

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2 讨论

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早在1967氯胺酮用于麻醉、清创缝合、骨折复位、烧伤换药及全麻诱导。氯胺酮是K粉等新型毒品的主要成份，广泛出现在内地大中城市，并成为最常用的三大毒品之一。氯胺酮滥用人群主要是青少年[1-4]。氯胺酮有粉剂、片剂等不同剂型，其制剂多不态信息。K粉所致的泌尿系统损害并不罕见。长期滥用K粉导致不同程度LUTS症状者较常见，他们的“毒友”中往往会有1～2名类似症状的病例，但通常不会到医院就诊，除非出现了严重症状。而医院方面通常可能忽略诊断，考虑有以下因素：①滥用者刻意隐瞒吸毒史；②滥用人群中相当部分合并有前列腺炎及性传播疾病，当出现不严重的尿频、尿急等下尿路刺激征时，首诊医生通常认为由于Ⅲ型前列腺炎症、结石或性病所致症状，因而漏诊；③中国大陆尚未建立类似香港“精神药物滥用专职委员会”的社会组织，缺乏对相应滥用人群的关怀及监督，加上社区医生诊疗意识的欠缺，形成误诊或漏诊。患者ivp检查显示，滥用氯胺酮所致的泌尿系统损害的影像学改变以下尿道为显著，主要表现为膀胱挛缩，容积明显减小，严重者容量减少至50～100ml，膀胱壁不规则增厚但无明显钙化。对于上述影像学改变发生机制，目前尚缺乏系统的基础研究，目前认为与氯胺酮的毒性代谢产物对泌尿系统的慢性直接刺激有关[5]；而有学者推测滥用氯胺酮所致的泌尿系统损害为免疫反应所致非特异性间质性炎症导致[6]，首先膀胱损害明显，继发肾实质或梗阻性肾功能损害。膀胱镜检查可见下尿路黏膜上皮充血水肿，大片黏膜坏死、剥脱；病理学检查证实膀胱黏膜表层细胞发生变性、坏死，黏膜下层充血、水肿，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润以及肉芽组织生长[5-7]。

氯胺酮相关性泌尿系统损害的MSCT表现主要应与泌尿系统结核相鉴别。泌尿系统结核是结核杆菌在肾内血源性种植所致，其主要病理改变是肾髓质的干酪样坏死、空洞形成和尿路的纤维化、钙化。CT表现主要为肾脏外形改变，肾实质内单发或多发低密度影，肾实质钙化，肾盂、肾盏纤维化变形，其积水为多个囊状低密影围绕肾盂排列，发生干酪样坏死的空洞可与肾盏相通。输尿管结核因肌层受浸润及水肿、溃疡致边缘不光滑，发生痉挛、纤维疤痕收缩则出现扩张区与狭窄区交替出现，呈串珠状、虫蚀状或螺旋状。膀胱结核因结核浸润、溃疡等内壁不光整，容量减少，有疤痕收缩则发生变形，膀胱壁可见钙化。静脉肾盂造影X线+CT检查是氯胺酮相关性泌尿系损害较快速、痛苦小，能清晰直观显示肾脏、输尿管、膀胱和周围结构的变化影像学检查。还应与泌尿系统感染等疾病相鉴别。深入了解病史，结合尿细菌培养、组织活检或穿刺细胞学检查有助于鉴别诊断。

由于部分滥用者刻意隐瞒吸毒史，常将起其它类型的毒品同时使用，患者常合并症状相似的尿道感染性疾病、前列腺疾病或性病及对本病认识不足，可能存在相当的误诊和漏诊。影像学检查有类似征象，影像学表现年轻患者，结合临床症状，有吸毒病史，应首先考虑此病可能，但缺乏有效的流行病学调查研究及基础研究，对其发生机制、发生、发展、转归、治疗都缺乏足够的认识，尚需在今后对本病进行深入地研究。

[1]王艳芬,张玉竹,连智,等.北京地区三种新型毒品流行滥用特征[J].中国药物依赖性杂志,2008,17（6）：445-454．

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[4]郑继旺,刘志民.氯胺酮的一般药理、毒理作用与滥用问题[J].中国药物依赖性杂志,2001,10（1）：64-66．

[5]Chi.Cystitis[J].HuangMedJ,2008,20（2）：144-146．

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[7]吴苋,朱秀群,姚铭广,等.氯胺酮相关性泌尿系统损害[J].中华泌尿外科杂志,2008,29（7）：489-492．