脑膜炎患儿脑脊液中肺炎链球菌的耐药性初步分析

廉荣镇 肖能

b型流感嗜血杆菌疫苗的广泛应用改变了细菌性脑膜炎的流行特点，肺炎链球菌是目前引起婴幼儿脑膜炎的主要病原菌之一[1]。肺炎链球菌引起的脑膜炎有着较高的发病率（20％～30％）及病死率（10％），这在人类过去30年间并未出现较大改变，即使采用了有效的抗生素治疗[2]。自1967年第一株青霉素耐药株分离成功后，肺炎链球菌对于青霉素和第三代头孢类抗生素耐药性亦日趋稳定[3]。病毒性脑炎的减少而耐药性肺炎链球菌引起的脑膜炎增加，这种趋势已经影响了传统的脑膜炎治疗策略。上世纪80年代中期，广谱头孢类抗生素被作为小儿脑膜炎治疗的标准用药，然而，在90年代中期，报道出现了具有头孢抗性的肺炎链球菌引起的脑膜炎。美国大多数专家即建议在治疗疑似病例时合并万古霉素治疗。在我国，分离自脑脊液的肺炎链球菌药敏性少有报道。细菌性脑膜炎的控制需基于肺炎链球菌耐药性的流行，而后者具有地域性及其可引起多种侵入性疾病[4]。研究不同地区小儿脑膜炎脑脊液分离的肺炎链球菌耐药性，将有助于指导用药。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析近3年来收治的肺炎链球菌性脑膜炎所有患儿（0～18周岁），肺炎链球菌性脑膜炎诊断基于CSF培养结果阳性，且患儿的确诊经过病原实验检查的动态观察。所有的病例都具有一系列完备的病例报告，包括病史、体格检查、实验室检查、入院记录、治疗记录、病原菌分离培养过程及药敏结果。入院前7天使用过抗生素的均记录为抗菌治疗。

1.2 分离培养 取标本接种于5％血平板，7％CO2、35℃恒温箱培养24小时。

1.3 细菌鉴定 挑取血平板上α溶血、脐形的可疑单克隆菌落进行纯培养，同时进行Optochin试验验证，进而采用VITEK-32全自动微生物分析仪GPI鉴定。

1.4 药敏实验 试剂盒ATB STREP5为按嚣生物梅里埃公司产品，判断标准参照NCCLS（2005版）标准。肺炎链球菌质控菌株ATCC 49619购自卫生部临检中心。由于血脑屏障限制了青霉素进入脑脊液，因此区别青霉素药敏只采用敏感及耐药，未判定中介耐药，判断敏感及耐药的MIC分别为≤0.06或≥0.12 ug/ml。区别头孢曲松敏感、中介及耐药的MIC分别为≤0.5、0.5～2.0、≥2.0ug/ml。

1.5 结果分析 患儿数据采用方差分析，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

研究包含49例脑脊液肺炎链球菌培养阳性的患儿。患儿调查及临床统计见表1，两名患儿发作次数大于1。四名患儿具有潜在易感因素。

2.1 住院经过 平均住院治疗天数14天。22个患儿（45％）收入ICU住院治疗，17例患儿直接由急诊转入，10例由于病情恶化从其他医院转入。治疗后发热期1～7天，平均2.3天。所有患儿接受头孢曲松治疗，且除4例外，其余均接受了万古霉素治疗，21例（43％）患儿还接受了甾类药物治疗。3例患儿住院期间死亡，2例在数月后由于病情再次恶化死亡。存活患儿中，17例患儿具有后遗症，如轻度失聪，严重的出现脑部损伤，19例无后遗症，8例患儿失去随访联系。

2.2 抗生素药敏结果分离得到的肺炎链球菌对于青霉素32.7％敏感（N=16）,同时67.3％耐药（N=33）。而头孢曲松91.5％敏感（N=45），8.5％中介敏感（N=4），无耐药株。入院前接受了口服抗生素治疗的患儿，其对青霉素耐药性显著高于入院前未接受治疗的患儿（88.9％ vs 12.1％,P=0.007），且既往有住院史患儿青霉素耐药性高于无住院史患儿，但差异无显著性（61.5％ vs 40.9％, P=0.305）。入院前接受了口服抗生素治疗的患儿，其对头孢曲松耐药性高于入院前未接受治疗的患儿，差异无显著性（22.2％ vs 3.8％,P=0.156），既往有住院史患儿头孢曲松耐药性与无住院史患儿相比，差异无统计学意义（9％ vs 7.7％,P=NS）。见表2。

3 讨论

细菌性脑膜炎在目前将仍以经验治疗手段为主，直至有更多的快速诊断技术及病原体鉴定技术出现。随着耐头孢菌素的肺炎链球菌的出现，美国儿科学会建议在细菌性脑膜炎传统经验治疗中加入万古霉素。但万古霉素最初被认为在细菌性脑膜炎治疗中并非最佳手段，因为其在CSF中的药物浓度不高[5]。对于肺炎链球菌的耐药性监测在许多国家都已施行。其中日本曾报道了最高耐药性流行菌株，其对青霉素完全耐药，对头孢曲松目前也达到了45.2％[6]。

研究表明，在49株CSF分离菌株中，33株（67.3％）为青霉素耐药株。4株（8.5％）为头孢曲松中介株。研究显示，我们分离得到的青霉素耐药株比率高于之前其他文献报道。肺炎链球菌耐药株的流行趋势与其他国家的报道一致。有研究报道[7]当使用头孢曲松治疗由头孢菌素耐药株（MIC≥2mg/ml）引起的脑膜炎时，治疗效果极不理想，在我们的研究未出现这种病例。当头孢噻肟或头孢曲松MIC为1.0mg/ml（中介）时，其治疗效果可能不尽如人意了。

表1 患儿调查及临床统计

表2 49例分离自脑脊液肺炎链球菌耐药性分析

同时研究表明有住院史的患儿其耐药性较高（青霉素61.5％、头孢曲松7.7％），而且，入院前使用了抗生素的患儿其耐药性更高（青霉素88.9％，头孢曲松22.2％）。然而，由于本研究的病例少，在统计学上不足以发现显著的差异。然而，研究结果重点在于强调谨慎使用抗生素的重要性。

本文显示，本地区引起小儿脑膜炎的肺炎链球菌耐药情况较严峻，尤其对青霉素耐药相当高，对头孢曲松的耐药情况尚可，说明临床在合理使用抗生素的基础上监测肺炎链球菌的耐药情况，根据耐药分析后，合理地选择其他β-内酰胺酶类抗生素、万古霉素。与此同时在全国范围内开展肺炎链球菌耐药性研究，为合理使用抗生素提供可靠依据显得尤为迫切和重要。

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[3]Liu Y,Wang H,Chen M,et a1.Serotype distribution and antimicrobial resistance patterns of Streptococcus pneumoniae isolated from children in China younger than 5 years[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2008（61）：256-263.

[4]姚开虎,陆权,邓力,等.2000-2002年北京、上海和广州儿童肺炎链球菌携带及抗生素耐药性监测[J].中华医学杂志,2005,85（28）：1957-1961.

[5]Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Pneumonia hospitalizations among young children before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine—United States，1997-2006[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009,58：l-4．

[6]Ubukata K,Chiba N,Hasegawa K,et al.Antibiotic susceptibility in relation to penicillin-binding protein genes andserotype distribution of Streptococcus pneumoniae strains responsible for meningitis in Japan,1999 to 2002[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48（5）：1488-1494.

[7]Wiener-Well Y,Yinnon AM.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus：past,present,and too much of a-future[J].IMAJ Isr Med Assoc J,2005,7（3）：194-196.