周围神经刺激仪在臂丛神经阻滞中的临床应用

常立华

臂丛神经阻滞是上肢手术经常采用的麻醉方法，但传统的臂丛神经阻滞是盲探式操作，阻滞的成功依赖于操作者的经验、患者的合作程度及能否及时、准确地述说异感部位等多种因素，故临床上阻滞不全甚至失败的情况并不少见，甚至需要增加局麻药用量及辅助药物而增加副作用的发生。外周神经刺激仪的临床应用，使得神经阻滞的定位准确可靠，阻滞效果更加完善。自2008年，本院试将周围神经刺激仪用于臂丛神经阻滞，并与传统的臂丛神经阻滞效果进行了对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择ASAI～Ⅱ级前臂、手部手术患者120例，男82例，女48例，年龄15～68岁。随机均分为神经刺激仪定位下腋路臂丛神经阻滞组（I组）和传统的盲探异感法腋路臂丛神经阻滞组（Ⅱ组）各60例。局麻药均选用0.75％罗哌卡因与2％利多卡因1∶1混合溶液（罗利合剂）35mL。注药时每5毫升回抽一次，以防血管内注药。

1.2 麻醉方法所有患者均于入室常规监测血压、心电图、血氧饱和度，开放静脉后，常规静注咪唑安定2mg。患者仰卧位，摆“军礼样”腋路臂丛神经阻滞体位，头偏向健侧，肩胛部垫薄枕以利于颈部暴露。

I组：采用德国PAJUNK Multistim Vario神经刺激仪和50mm 22-G Stimuples穿刺针行腋路臂丛神经阻滞。首先设定1.0mA的电流（0.1ms，1Hz）作为引导刺激。将周围神经刺激仪的正极与患者皮肤相连接，负极接穿刺针。先在腋动脉外侧寻找肌皮神经（前臂曲反射）和正中神经（手腕向桡侧曲反射、示指和中指曲反射、收掌向下），将刺激电流减少到0.3mA，若反射依然存在，回抽无血后分别注射局麻药；再在腋动脉内侧找到桡神经[手腕和（或）手指伸展伴或不伴前臂伸展]和尺神经（手腕向尺侧曲反射、小指和示指曲反射、拇指内收），若反射依然存在，回抽无血后分别注射局麻药，如果手术切口偏向桡侧，桡神经定位处注射药物总量的1/2，尺神经和正中神经定位处各注射药物总量的1/4，如果手术切口偏向尺侧，尺神经定位处注射药物总量的1/2，桡神经和正中神经定位处各注射药物总量的1/4。

Ⅱ组：按传统法在腋动脉博动的最高点处旁开0.5cm进针，进针有破纸感后，调整针尖方向至有异感传出，注入罗利合剂30mL，针尖退出鞘内后阻滞肌皮神经注局麻药5mL。若反复寻找没有异感，以针尾随腋动脉搏动为指征注入麻醉药。

1.3 观察指标 两组均于注药15min后测定上肢的感觉阻滞范围，根据患者对手术刺激的反应，将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需增加局部浸润或辅以舒芬太尼或咪唑安定等安定镇痛药；差：手术时剧烈疼痛，需辅用氯胺酮或改换麻醉方式方能完成手术。

1.4 统计学方法数据采用SPSS13.0统计软件，单向有序的等级资料用秩和检（Wilcoxon两样本比较法），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组神经阻滞麻醉效果比较见表1。表中结果显示I组优52例，良6例，差2例；Ⅱ组优41例，良13例，差6例，两组比较P＜0.05，故可认为两组的总体分布不同，其差异有统计学意义。两组术后随访均无神经损伤并发症发生，无局部肌肉疼痛及感觉异常。

表1 两组阻滞麻醉效果比较（n）

3 讨论

传统的针刺法进行腋路臂丛神经阻滞时，由于属于盲探性操作，操作中由于不同麻醉医师的操作手法和临床经验不同及患者的个体差异导致刺破鞘膜的落空感并非都能寻获；判断针头搏动最明显指征也比较主观，缺乏一个客观的评价标准；若要寻获针刺相应神经的异感，又要求患者准确地描述异感并能在忍受这种不愉快的感觉的同时保持体位不变，无疑是对患者也提出了较高的要求。困难情况下反复穿刺还易造成穿刺部位的神经损伤或刺破血管，一旦形成血肿，再次穿刺的难度将更大，即便成功穿刺，注药后也易发生局麻药吸收中毒反应。而且即使穿刺中出现异感，麻醉效果并非一定完善，而且有神经内给药和神经损伤（如术后局部感觉迟钝、麻木等）的可能[1]，异感的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能产生神经损伤。因此，传统的针刺法进行腋路臂丛神经阻滞时常出现阻滞不完善现象。

与之相比，神经刺激仪定位下的臂丛神经阻滞的成功率明显提高。1912年临床出现第一台神经刺激器，渐渐发展到现在的手提式仪器及绝缘穿刺针[2]。使得操作更加方便，使用更加安全。在神经刺激仪定位下行周围神经阻滞时，当穿刺针接近混合神经时，会引起混合神经去极化[3]，而其中运动神经较易去极化，出现所支配的肌肉颤搐，从而通过相应的肌颤搐作为定位神经的标志[4]，与传统方法相比利用神经刺激仪定位行臂丛神经阻滞具有以下优点：①因为是靠近神经而非触及神经，故对神经损害大大减少，也减少了穿刺时患者的不适感。②定位较精确，阻滞成功的指标客观又直观，根据肌颤搐情况能准确定位桡神经、尺神经及正中神经，根据手术部位各注不同量的药物，麻醉效果明显优于传统方式。③当刺激电流减少到0.4～0.6mA，且反射依然存在时才注射局麻药，因为引起运动神经反应的刺激电流越小，表明穿刺针越接近神经，阻滞麻醉的效果就越佳[5]。④对于肥胖体型，解剖标记不清的患者，尤其是无法准确表达异感的患者，如小儿或神志不清者，能帮助准确定位，提高麻醉质量[6]。

本文研究表明，神经刺激仪定位下的臂丛神经刺激仪定位下的臂丛神经阻滞，准确率高，对血管神经损伤小，是一种简单、安全、有效的方法，能帮助麻醉医师提高麻醉质量与安全性，但仍需强调神经阻滞时患者的体位、解剖学的精确定位及正确判断穿刺针的位置，是提高臂丛神经阻滞成功率的基本点。

[1]薛善富.麻醉科特色诊疗技术[M].北京：科学技术文献出版社,2003：53-61.

[2]Koons RA.The use of the block-aid monitor and plastic Intravenous cannulas for nerve blocks[J].Anesthesiotogy，1962，31：290-292.

[3]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2003：1044.

[4]孙继雄，王新华．腋路臂丛神经阻滞-解剖与临床[J]．临床麻醉学杂志，2005，21（11）：795-797．

[5]陈秀聪，王雅端，谢文钦．应用神经丛刺激仪定位行锁骨中点下径路臂丛神经阻滞的体会[J]．临床麻醉学杂志，2005，21（4）：277．

[6]Phillip OB，James O.Perloperative managment of patients for neural blocked [J]．Anesthesia and Managenent of Pain，1998，3：186-194．