宫颈癌行超选择动脉灌注栓塞介入治疗疗效的MRI分析

蔡名金* 沈重贤 何婉玲 蔡绍常 麦伟文 廖广群

（1 广州医学院第三附属医院放射科，广东 广州 510150；2 深圳市龙岗区大鹏人民医院，广东 深圳 518120）

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，外科手术切除是其首选治疗方法，但绝大多数患者就诊时已属中晚期，往往因肿瘤与周围组织粘连和浸润而难以完全切除，失去手术机会，主要采取放射治疗[1]；但此类患者大多伴有不同程度的阴道出血，单纯放疗困难，疗效也并不满意，极易复发及转移。超选择经动脉灌注化疗栓塞（TAE）不仅能使部分患者重新获得手术机会，而且能帮助放疗顺利进行，显著提高生存质量和生存率[2]，临床应用日益广泛。但其疗效评价临床一直依赖于妇科检查，无法提供准确的病理诊断与分期。本文对比分析20例宫颈癌患者TAE介入治疗前后MRI结果，旨在探讨MRI的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1 月至2010年12月采用TAE介入治疗晚期宫颈癌患者20例，年龄30～62岁，平均（45.4±3.5）岁；按国际妇产科联合会（FIGO）分期：Ⅱb期11例，Ⅲa期5例，Ⅲb期2例，Ⅳa期2例；病理类型：鳞癌13例，腺癌5例，腺鳞癌2例；分化程度：低分化6例，中分化12例，高分化2例。所有患者均经临床和病理确诊为宫颈癌，行血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图检查，无TAE介入治疗禁忌证，既往无癌症、手术史、放疗史及介入治疗史。

1.2 介入治疗

所有患者均行1～2次介入治疗。采用右侧股动脉Seldinger技术穿刺，引入5F Cobra导管，在数字减影血管造影（DSA）下分别行双侧髂内动脉选择性插管及造影，确定病变部位的肿瘤供血动脉和出血的部位、范围和程度后，再超选择将导管（可使用微导管）插至子宫动脉下行支（乏血供型）或子宫动脉主干（富血供型），注入化疗药物[表阿霉素40mg/m2、顺铂60mg/m2和氟尿嘧啶（5-Fu）600mg/m2，碘油加用明胶海绵条或颗粒栓塞。术毕拔出导管压迫止血15min，局部加压包扎，制动操作侧肢体24h，常规抗感染治疗3～5d。

1.3 MRI检查

所有患者在病理确诊后介入治疗前行盆腔MRI检查，介入治疗后7～14d内再行盆腔MRI扫描。检查前取出体内金属避孕环，使用Philips Gyroscan T10-NT1.0T超导型磁共振成像仪，用体线圈行盆腔MRI扫描。扫描参数：轴位SET1WI（TR/TE=650ms/15ms，AC3次），轴位、冠状位、矢状位TSET2WI（TR/TE=3500ms/99ms，AC5次），轴位TSET2W1脂肪抑制扫描。所有序列的扫描视野FOV350～400mm，层厚8～10 mm，矩阵256×256。

1.4 观察指标

介入治疗前后由2位有经验的影像医师在了解病史的情况下阅片。观察肿瘤大小变化，T2WI信号变化，宫旁浸润、淋巴结转移变化情况。

2 结 果

2.1 介入治疗前MRI检查

20例宫颈癌患者，肿瘤大小2～8cm，形态均不规则；肿瘤位于宫颈侧后壁12例（右后壁8例，左后壁5例），宫颈侧前壁4例，侵犯整个宫颈3例；15例不同程度侵及宫体和阴道，侵犯单侧宫旁组织10例，侵犯两侧宫旁组织5例；侵犯直肠或膀胱6例，盆腔淋巴结转移2例。肿瘤组织在SET1WI成像中实性部分呈等信号（病灶信号与子宫外肌层相同），坏死组织呈低信号（病灶信号低于子宫外肌层）；在SET2WI成像中呈稍高信号（病灶信号高于子宫外肌层但低于脂肪组织），坏死组织呈高信号（病灶信号等于或高于脂肪组织）。可见，T2WI肿瘤组织的高信号与正常宫颈组织低信号具有良好对比，是宫颈癌诊断和分期主要的扫描序列。

2.2 介入治疗后MRI变化

①肿瘤大小：肿瘤完全消失6例，肿瘤体积缩小＞50% 10例，肿瘤体积缩小＜50% 4例。②SET2WI肿瘤信号变化：15例肿瘤信号消失，肿瘤体积缩小均＞50%，局部T2WI序列呈低信号；5例肿瘤组织信号与介入治疗前比较无明显变化，其中4例肿瘤体积缩小＜50%。③T1WI增强成像：20例患者介入治疗后前期有5例肿瘤强化信号不均匀，出现“无强化区”，其中4例最终肿瘤体积缩小＜50%，疗效评价为肿瘤残留。15例肿瘤不强化或轻微强化，其中14例最终肿瘤体积缩小＞50%，疗效评价为肿瘤痊愈。④宫旁浸润及淋巴结转移 ：15例不同程度侵及宫体和阴道中有13例T2WI肿瘤信号降低，境界变清；6例侵犯直肠或膀胱者T2WI信号降低，5例境界清楚，1例境界不清楚。2例盆腔淋巴结肿大者均明显缩小。

3 讨 论

目前宫颈癌临床确诊、分期及疗效评估主要依靠妇科检查及细胞学检查，但均无法准确判断肿瘤是否完全坏死、有无残留以及区分肿瘤、炎症或纤维化，有明显的主观性和局限性，从而影响正确治疗方案的及时制定。MRI具有高组织分辨率、多方位、多序列成像等特点，尤其是随着快速成像磁共振技术的发展，使其在宫颈癌的诊断、分期和疗效评估中显示出独特优势，显著优于妇科检查、超声及CT检查[3-5]，日益受到临床重视。

目前宫颈癌放疗后MRI不同阶段成像分析国内外已有很多文献报道[6,7]，其疗效及预后评估价值已得到认可。但对于介入治疗后的MRI表现国内至今尚无文献报道。从本组20例患者在介入治疗前的MRI检查分析可见，MRI成像可直观显示肿瘤，准确判定肿瘤体积、浸润深度及淋巴结转移情况，T2WI肿瘤组织的高信号与正常宫颈组织低信号具有良好对比，是宫颈癌诊断和分期主要的扫描序列。T2WI上当宫颈基质的低信号消失时提示宫颈全层壁侵犯，当肿瘤周围无低信号线时则提示肿瘤向宫颈旁侵犯，此点与病理结果完全相符[8]。而在介入治疗后MRI信号变化明显，在肿瘤完全消失或肿瘤体积缩小＞50% 的16例病例中有15例肿瘤信号消失，局部T2WI序列呈低信号。而肿瘤体积缩小＜50%的肿瘤信号与介入治疗前相似，在T2WI及SPIR图像上呈高信号。这表明，MRI成像可敏感反映宫颈癌介入治疗后的病理变化，直观准确判定其疗效。同时，T1WI增强成像显示，5例无强化区患者中4例最终肿瘤体积缩小＜50%，而15例肿瘤不强化或轻微强化中14例最终肿瘤体积缩小＞50%。这表明，介入治疗早期MRI检查肿瘤内有无强化区与介入治疗疗效显著相关，这有利于预测宫颈癌介入治疗的疗效，也在一定程度上弥补了T2WI不能正确区分炎性反应和肿瘤残留的缺陷。

宫颈癌宫旁组织浸润是外科手术的禁忌证，还与宫颈癌复发直接相关[9]。因此，准确判定宫颈癌宫旁组织浸润是制定治疗宫颈癌方案的关键。而目前临床体检准确度太低，直视下的宫颈活检或经阴道镜活检又无法取得宫旁病变组织，故常造成宫旁浸润的漏诊或误诊。文献报道MRI评价宫旁浸润及淋巴结转移有较大优势，准确度分别为99%和97%[10]。本研究显示MRI成像对介入治疗减轻肿块与周围组织的浸润的效果有较好的反映，T2WI肿瘤信号大多降低，盆腔淋巴结肿大者均明显缩小。这有利于判定介入治疗后宫颈癌深部浸润、淋巴结肿大等疗效，减少复发。

总之，MRI可快速、准确、无创、有效地评价宫颈癌病变进展，准确判定肿瘤体积、浸润深度及淋巴结转移情况，为临床医师提供有价值的信息，对宫颈癌超选择动脉灌注栓塞介入治疗疗效及预后评估具有重要意义。但鉴于本组样本量较少，其结果有待于大样本研究进一步证实。

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