神经源性膀胱功能障碍患者的护理分析

黄秀珍 何丽金 黎惠爱

（广州市中医院针灸科，广东 广州 510130）

尿失禁不仅是中风严重程度的标志，而且是中风康复治疗及护理效果的最好反映[1]。因此，针对中风患者尿失禁的不同类型，实施针对性的治疗及护理措施，显得尤为重要。我们根据对中风后出现尿失禁的临床表现，进行护理评估，对其尿失禁进行分类，并采取相应护理方法，配合心理护理取得较好效果。报道如下。

1 病例资料介绍

55例患者均来自广州市中医院2009年4月至2010年3月收治的中风患者，发病至入院＜6个月，均符合1995年全国脑血管会议诊断标准[2]，并经CT或MRI证实，其中脑梗死49例，脑出血6例，男36例，女17例，年龄50～85岁，平均68岁。

纳入标准：①中风前排尿功能正常，发病后出现尿失禁；②认知功能基本正常；③语言功能不影响交流。

排除标准：①合并严重心肝肾等重要器官功能不全者；②中风前即存在尿失禁者；③严重失语、认知功能障碍者；④中风前长期存在慢性泌尿系感染者；⑤药物所致尿失禁患者。

2 护理评估及诊断方法

2.1 排尿功能障碍是否为神经病变所引起

2.1.1 病史

①排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）者，有神经病变的可能；但不伴排便功能紊乱者，也不能排除神经源性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或丧失，即可确诊为神经源性膀胱。

2.1.2 检查

①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经源性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经源性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病变）以及自大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神经元有无病变（上运动神经元有无病变）。因此，这个试验即可诊断是否为神经源性膀胱，又可区分下运动神经元病变（逼尿肌无反射）和上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。

2.2 鉴别两种神经源性膀胱的方法

2.2.1 冰水试验

用F16导尿管排空膀胱后，快速60mL 4℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（或连同导尿管）从尿道中被喷射而出；逼尿肌无反射膀胱，冰水自导尿管缓慢流出。

2.2.2 肛门括约肌张力

肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，如考虑为混合型时应执行尿动力学检测以使能准确判断患者类型。

2.3 神经源性膀胱功能障碍患者如何评估其受累部位

2.3.1 首先要评估患者膀胱是否存在尿潴留，同时应询问患者有无尿意感（无尿意感时能代表是否副交感神经损伤所致的逼尿肌无反射），存在时，要观察尿失禁的现象是滴尿现象还是满溢性现象，如存在滴尿现象应为出口梗阻问题，如存在满溢性现象应为逼尿肌无反射，如是满溢性现象，予按压下腹部（crede手法）时，尿液流出较通畅时，可能只存在逼尿肌无反射，尿液流出缺乏通畅时，可能伴有出口梗阻问题（实施crede手法时，应排除相关禁忌证）。

2.3.2 如评估到患者膀胱不存在尿潴留时，要观察患者有无尿频、尿急和排尿困难，如只存在尿频、尿急，无排尿困难，则为逼尿肌反射亢进，如同时存在排尿困难，那可能同时存在逼尿肌反射亢进与出口梗阻问题（注意要与机械性梗阻区分开）。

3 护理措施

3.1 针对不同尿失禁类型采取相应护理措施

3.1.1 当逼尿肌反射消失或减弱、伴出口梗阻

首先判断患者有无尿意感：若无尿意感，因有膀胱内压力增高的危险，适宜停留尿管；若有尿意感，因残余尿的存在，可执行间歇性导尿。

3.1.2 当逼尿肌反射消失或减弱，不伴出口梗阻

首先判断患者有无尿意感：若无尿意感，存在尿瀦留或残留尿、膀胱内压力增高的的可能性，适宜停留尿管；若有尿意感，因残余尿的存在，可执行间歇性导尿。

3.1.3 当逼尿肌反射亢进，伴出口梗阻

因存在上尿路损伤危险的风险很大，故需留置尿管，以便达到减压的目的。

3.1.4 当逼尿肌反射亢进，不伴出口梗阻

残余尿是不存在的，故可予集尿装置来护理，例如尿片、阴茎套等。男性患者可采用密闭式尿套行体外导尿。该方法使用方便，易于掌握且不易引起泌尿系感染，如：假性导尿器，保鲜膜法。一般后者优于前者，经济方便且透气性好；女性一般采用一次性尿裤，吸水性好，可2～4h更换一次。

当为逼尿肌反射亢进，应指导并协助患者按医嘱按时按量服药治疗。当逼尿肌反射消失或减弱时，应需同时配合盆底肌张力训练，具体为：每次排尿后、临睡前反复作提肛动作，每天2次，每次30min，坚持6周可见。当选择为患者执行间歇性导尿时，应在排除尿道机械性梗阻后，才能执行。

3.2 心理护理

当患者遭受突如其来的脑血管意外，并同时存在尿失禁，对于患者及家人来说，在身体及心理上均带来很大的负担。尿失禁不仅影响患者的生活质量，同时使患者的自尊受到严重损害，护理人员要耐心安慰患者，并讲解尿失禁的相关转归，是暂时的、可治愈的。我们心理护理的主要目标是，使患者尽快接受病情，并积极配合治疗及护理，从而达到自理排泄。若出院后，需对患者家居的入厕环境进行必要的改善，提供必要的排泄用具，尊重患者的排泄选择，提供适当的排尿动作指导的排尿训练，坚持尽可能去厕所排尿，培养自立能力。

4 疗效标准

排尿通畅，无不适为显效；有尿感，但排尿困难，尿量少为有效；无尿感、无排尿为无效。

5 护理结果

55例患者显效26例，有效29例，总有效率为100%。

6 讨 论

失禁是脑血管意外后严重的并发症，与死亡及病残率明显相关[1]。治疗中风存活者的尿失禁，有利于其预后的恢复。中风后尿失禁不仅严重影响患者的生活质量，且对患者造成很大的心理负担。根据患者的个体情况，采用针对性的治疗及护理方法，同时为患者提供合适的排泄工具，进行适宜的膀胱功能训练，耐心讲解入厕技能，尽可能增强其入厕排泄的能力，提高自我管理能力。此外，加强患者肢体功能、语言功能锻炼，以更好促进排泄功能的提高，促进患者生活质量及ADL不断提高，是提高膀胱功能治疗依从性的关键[1,2]。

[1]张德英.中风患者尿失禁的康复护理[J].陕西中医,2008,29(6):46.

[2]中华神经外科学会中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29(6):379.