《中国糖尿病医学营养治疗指南》的建立与解读

陈 伟，江 华，陶晔璇，舒晓亮

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肠外肠内营养科，北京1007302四川省人民医院营养科，成都 6100723上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科，上海2000924同济大学附属同济医院营养科，上海200065

·减重、糖尿病手术及综合治疗论坛·

《中国糖尿病医学营养治疗指南》的建立与解读

陈 伟1，江 华2，陶晔璇3，舒晓亮4

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肠外肠内营养科，北京100730
2四川省人民医院营养科，成都 610072
3上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科，上海200092
4同济大学附属同济医院营养科，上海200065

营养治疗是糖尿病治疗的基础，然而由于缺乏科学标准，使得这一治疗手段难以正确执行与坚持。为此，国内糖尿病和临床营养领域的学者根据近年来糖尿病医学营养治疗的循证医学证据以及科学研究进展，采用牛津循证医学中心证据分级系统，结合中国糖尿病的流行病学特点和营养现状，共同起草了首个中国糖尿病医学营养治疗指南。该指南涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治，肠外、肠内营养支持技术等诸多领域，坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重的宗旨，提出规范、持久营养治疗，使之成为提高患者生存质量、降低糖尿病及其并发症负担的必要手段。

糖尿病；医学营养治疗；循证医学

近几十年来，全球糖尿病患者人数以惊人速度迅速增长。2007年，全球估计约有2.46亿人罹患糖尿病，到2030年，预计该数字将增长至3.8亿，且大部分将集中于发展中国家。中华医学会糖尿病学分会于2007至2008年间对中国14个省市自治区的48 431名20岁以上人群进行筛查，结果显示糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%，并由此推测中国糖尿病患者已达9300万人，目前已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题[1]。

医学营养治疗对预防糖尿病、治疗糖尿病及并发症具有非常重要的作用，应该贯穿于糖尿病防治的所有阶段。然而，由于我国临床营养工作者稀缺，尚未形成完整的理论及实践体系，缺乏统一标准，使得医学营养治疗难以准确实施。因此，必须制定相应的营养治疗指南，为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法，利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，最终实现长期临床结局和生活质量的改善[2]。

2010年7月，由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会专家组成的编写及审定委员会，经过近1年的文献准备、撰写、讨论和修改，推出了我国第1部《糖尿病医学营养治疗指南》(简称指南)，本文对其循证原则主要内容进行了简述。

循证基础及证据级别

指南制定参照了世界卫生组织的《WHO指南编写指南》和AGREE(Appraisal of Guideline Research and Evaluation)协作网发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病营养治疗的现况，首先建立指南制订的方法学原则。由指南编写小组检索1995年1月1日至2010年1月1日以糖尿病、营养治疗等主题词为主的相关英语及汉语的医学文献，选取Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库做为一级数据库以及Guideline Clearing House、Cochrane Library、Sum Search为二级数据库。循证依据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分级系统。

医学营养治疗目标及执行

糖尿病医学营养治疗的目标在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。具体目标为：(1)纠正代谢紊乱：通过平衡饮食与合理营养，控制血糖、血脂，补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏。(2)减轻胰岛β细胞负荷：合理的饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复部分功能。(3)防治并发症：给予个体化治疗，提供代谢适应的营养素，防治糖尿病并发症的发生与发展。(4)提高生活质量，改善整体健康水平。(5)对于患有1型或2型糖尿病的儿童、青少年患者，妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，满足其在特定时期的营养需求。(6)对于无法经口进食或进食不足超过7d的高血糖患者(包含应激性高血糖)，为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局[3]。

医学营养治疗的执行与贯彻作为一种需要终身治疗的慢性疾病，健康教育在医学营养治疗中的作用尤为重要。事实上，指南大部分干预和治疗原则实施的成败，很大程度上取决于患者能否在日常生活中与医师、营养(医)师及护师、咨询师相互配合并加以贯彻。近10年来，已有多个大样本随机多中心对照研究发表，证实了健康教育对于糖尿病的一级、二级和三级预防均有显著效果[4]。研究证实，对于有糖耐量受损患者，长期、坚持的营养和健康教育可降低50%的糖尿病患病风险。有规律地对患者进行综合的生活方式干预(包括一定频率营养健康教育和个体化营养咨询、有规律的体力/体育活动)，对于长期维持体重的减轻(减轻初始体重的5%～7%)很有必要。中国大庆研究的一个重要发现，即是这一综合了咨询、教育和通过一定频率的督导强化体育活动，可有效促进患者生活方式转变，起到良好的体重管理和减少糖尿病风险的作用[5]。

营养素推荐摄入及解读

能量能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童、青少年则以保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病需要同时保证胎儿与母体的营养需求。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法，并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要。但由于受仪器、环境等因素的限制，也可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用系数方法，每人按照104.5 ～125.4 kJ/(kg理想体重·d)[25～30 kcal/(kg理想体重·d)]计算，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。极低能量饮食[≤3344 kJ/d(800 kcal/d)]，可迅速减轻2型糖尿病患者体重，改善血糖和血脂状况。但该疗法难以坚持且终止后容易出现体重反弹，因此不适宜用于长期治疗2型糖尿病，应当考虑结合其他生活方式干预措施。

碳水化合物中国营养学会每日膳食推荐量提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%～65%，糖尿病患者的推荐入量可略低于此水平。在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中，有两项随机对照试验发现，摄入低碳水化合物饮食的受试者与摄入低脂饮食的受试者相比，6个月后可减轻更多的体重，1年后的体重减轻幅度组间无明显差异。同时可见低碳水化合物饮食组，血清三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇的变化较常规碳水化合物膳食更令人满意，有必要开展进一步研究，以明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性[6-7]。同时，由于大脑唯一能量来源是葡萄糖，因此推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应低于130 g。除碳水化合物的摄入量外，食物种类、淀粉类型(直链淀粉和支链淀粉)、烹调方式和时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。食物血糖指数(glycemic index，GI)可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响，定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后(通常为1份50 g碳水化合物的食物)2～3 h内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅，除以进食某种标准食物(通常为葡萄糖或白面包)后的相应增幅。目前欧洲糖尿病研究协会和世界卫生组织均推荐低GI食物。一项随机对照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相比，以低GI为主要内容的营养教育有助于减少其脂肪摄入量，血糖控制水平更佳[8]。临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高[9]，因此不必绝对禁止糖尿病患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。持续过量饮酒(每天3个或3个以上酒精单位)可引起高血糖。有研究显示，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险显著相关[10]；因此，不推荐糖尿病患者饮酒。如要饮酒，2005年美国农业部提出美国人饮食指南推荐的饮酒量为：女性每天不超过1个酒精单位(15 g酒精)，男性每天不超过2个酒精单位，大约相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒，建议每周不超过2次饮酒。

脂肪糖尿病患者摄入不同种类/剂量的脂肪后，对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂产生不同影响。多项研究表明，长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管疾病的发生[2，11]。建议脂肪的供能比不宜超过30%。

由于饱和脂肪酸和反式脂肪酸是导致血低密度脂蛋白胆固醇升高的主要因素。因此，考虑长期心血管健康，膳食脂肪模式应保持较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸水平。高ω-3脂肪酸膳食可降低心血管疾病的发生率，并可能与降低高血压、冠心病患者不良预后风险有关。一方面，通过降低极低密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的分泌，降低血三酰甘油水平；同时，ω-3脂肪酸升高高密度脂蛋白，促进血三酰甘油的清除和胆固醇代谢。2000年Cochran系统评价发现，糖尿病患者补充ω-3脂肪酸可降低血三酰甘油水平，然而同时低密度脂蛋白胆固醇水平可能亦有轻微上升。同时应担心过高的不饱和脂肪酸摄入量可能对组织器官造成脂质过氧化损害，建议限制在总能量的10%以内。Meta分析发现，单不饱和脂肪酸对于血脂和脂蛋白水平的改善有促进作用[12]。因此，单不饱和脂肪酸作为较好的膳食脂肪来源，在总能量摄入的占比宜达到10%～20%。建议将膳食胆固醇摄入限制在300 mg/d以内。

蛋白质糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。高蛋白摄入不会对血糖产生更好或更差的结局。

指南尚涉及其他营养素以及针对不同人群、不同并发症的相关推荐，力求涵盖糖尿病相关各领域的营养治疗问题。然而，与学习各种临床指南相似，临床医生应根据医学营养治疗推荐意见的强度确定临床应用。同时应注意，推荐意见级别及其所依据的证据级别都是具有时间性的相对分级，随着新研究结果的出现，其级别可能发生变化。此外并不存在绝对的最好推荐，其反映的只是相对于目前条件而言最佳证据的结论。

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DevelopmentandInterpretationofChinaMedicalNutritionTherapyGuidelineforDiabetes(2010)

CHEN Wei1, JIANG Hua2, TAO Ye-xuan3, SHU Xiao-liang4

CHEN Wei Tel/Fax：010-65294095, E-mail：txchenwei@sina.com

Nutritional therapy is the basis for all types of diabetes treatment, but has not been properly applied due to the lack of scientific criteria. In 2010, theChinaMedicalNutritionTherapyGuidelineforDiabeteswas successfully developed based on the up-to-dated scientific research evidences (especially those from China) using Oxford Centre for Evidence-Based Medicine grading system. These guidelines cover the nutrition-based prevention and treatment of diabetes and its complication as well as the parenteral and enteral nutritional supports, with an attempt to improve the quality of life and lower the burdens of diabetes and its complications.

diabetes mellitus; medical nutrition therapy;evidence-based medicine

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):253-256

陈 伟 电话/传真：010-65294095，电子邮件：txchenwei@sina.com

R459.3

A

1000-503X(2011)03-0253-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.009

1Department of Parenteral and Enteral Nutrition, PUMC Hospital, CAMS and PUMC，Beijing 100730，China
2Department of Nutrition, People’s Hospital of Sichuan Province, Chengdu 610072, China
3Department of Clinical Nutrition, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University
School of Medicine, Shanghai 200092, China

4Department of Nutrition,Tongji Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200065, China

2011-02-16)