减重手术与多学科综合治疗肥胖症

于健春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

·减重、糖尿病手术及综合治疗论坛·

减重手术与多学科综合治疗肥胖症

于健春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

减重手术是治疗肥胖症最有效并可明显减重的治疗选择之一。与腹腔镜下可调节胃束带术相比，腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术具有更多的获益及手术风险。减重手术后可出现多种胃肠激素水平的变化，能部分解释减重手术后的体重下降及糖尿病缓解机制。减重手术后的治疗管理应是多学科综合治疗，包括调整饮食结构、增加身体活动量、纠正行为和药物治疗。

减重手术；多学科治疗；肥胖症

由基因、环境和行为因素共同作用引起的肥胖症，已经迅速成为发达国家过早死亡的主要原因，成为仅次于吸烟的致死原因。预测在未来10年，我国肥胖人群将会超过2亿，肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题。传统的减重治疗包括：(1)调整饮食结构；(2)增加身体活动量；(3)纠正行为；(4)药物治疗：在第1年的6个月内可减重5～10 kg，第2年的1年内可继续减重3～4 kg ，但效果有限[1]。

目前最有效、可明显减重的治疗选择之一就是减重手术。微创腹腔镜减重手术治疗包括腹腔镜下可调节胃束带术( laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)和腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)等，其中， LRYGB和LAGB是目前公认的限容和影响吸收最重要的两种术式[2]。术后2年平均减重效果：可调节胃束带术(adjustable gastric banding，GB)为 20%、Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass ，RYGB)为 30%、胆胰分流或十二指肠转流(biliopancreatic diversion or duodenal switch，BPD)为35%[3]。Boza等[4]对91例接受LRYGB和62例接受LAGB的患者进行了5年的随访，两组患者平均年龄分别为(34.5±11.0)和(38.4±13.1)岁，平均体重指数(body mass index，BMI)分别为(39.6±4.9)和(35.8±4.0) kg/m2，结果显示：LRYGB组患者超重部分减重(92.9±25.6)%，明显高于LAGB组患者的(59.1±46.8)%。 美国一项对LRYGB和LAGB两种术式的成本-效益研究结果显示，两种术式较未治疗组均可明显减重，提高生活质量，并带来良好的成本效益[5]。2011年2月，美国食品与药品监督管理局降低了实施LAGB 适应证的BMI标准，由以往的BMI=40 kg/m2或 BMI≥35 kg/m2合并风险的成年患者，降至BMI为30～40 kg/m2合并1种肥胖相关并发症，如：糖尿病或高血压，经饮食、运动及药物减重失败的成年患者。

减重手术治疗病态肥胖和2型糖尿病的疗效

Ballantyne等[6]采用LAGB和LRYGB分别治疗了263例和291例2型糖尿病患者，术后分别随诊162 d (17～1016 d)和150d (8～1191 d) (104例)，结果发现：LAGB和LRYGB的额外体重减重百分比分别为24.6%和44.0%；LAGB术后糖化血红蛋白由 5.8% (2%～13.8%) 降至 5.6% (0.3%～12.3%) ，LRYGB由5.9% (2.0%～12.3%)降至5.4% (0.1%～9.8%)；LAGB术后胰岛素抵抗指数由 3.6(0.8～39.2)降至 2.3(0～55)，LRYGB由4.4 (0.6～56.5) 降至1.4 (0.3～15.2)；手术后1年减重效果与手术后胰岛素抵抗指数下降程度呈正相关。

Campos等[7]对100例接受LAGB和100例接受LRYGB的病态肥胖患者进行了比较，两组患者在年龄、性别、种族、BMI及2型糖尿病方面均匹配，结果显示：1年后随诊时，两组患者的总并发症发生率相似，LRYGB组患者术后1个月内的并发症发生率明显高于LAGB组，再手术率明显低于LAGB组；LRYGB组和LAGB组患者超重部分减重率分别为64%和36%，差异有统计学意义；LRYGB组生活质量较好，其降糖药物量较手术前减少50%以上的人数明显多于LAGB组，术后1年停用胰岛素的人数比例也明显多于LAGB组。作者由此推断：在大量实施手术并拥有专业外科医师的中心，LRYGB具有更高的手术风险与获益。

Lee等[8]将60例年龄为30～60岁、BMI为25～35 kg/m2、接受2型糖尿病保守治疗6个月以上仍控制不满意(糖化血红蛋白>7.5%)的患者分为胃转流术(旷置十二指肠)和袖状胃切除术(不旷置十二指肠)两组，每组30例，设置主要终点指标为2型糖尿病缓解[空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)、糖化血红蛋白<6.5%、不需要控制血糖治疗]，次要终点指标为减重和代谢综合征。结果显示：所有患者均完成了12个月的随诊观察；胃转流术组与袖状胃切除术组分别有28例(93%)和14例 (47%)患者的2型糖尿病得到缓解，差异有统计学意义；胃转流术组患者的体重、腰围、血糖、糖化血红蛋白及血脂降低程度均明显大于袖状胃切除术组；两组患者均未发生明显的手术并发症。作者由此推断：胃转流术能明显缓解2型糖尿病，其主要作用可能在于旷置十二指肠，但机制有待于进一步研究。

减重手术后的胃肠激素变化

减重手术是病态肥胖患者最有效的治疗，可通过降低食欲和提升饱腹感达到减重。近年来人们逐步认识到食物摄入和体重增长相关，特别是认识到胃肠激素作用的重要性。减重术后胃肠激素水平变化带来能量平衡的复杂神经内分泌调节，可以部分解释减重术后的体重下降机制[9]。

多数人体的总能量摄入和消耗通过能量平衡的过程是匹配的，这种能量平衡系统既可防止体重下降，也可防止体重增长。当改变体内脂肪量时，大脑可激发生理调节反应，以抵抗体重改变：体重下降可增加饥饿感，降低代谢率；但体重增加却常无相对应的反应。体能储备状况与中枢神经系统的肥胖相关激素，如：瘦素、胰岛素和可能的某些胃肠激素的转达相关。体重下降可导致分解代谢激素水平下降、脑肠肽水平增加。这些变化能引起脑中枢的变化，如负责能量平衡的下丘脑变化。

胃肠-脑轴是调节食欲的主要组成部分，胃肠激素具有抑制食欲或增强食欲的作用，减重术后可导致胃肠激素分泌的变化，包括： 脑肠肽、肽YY(peptide YY，PYY)、胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)、胃泌酸调节素(oxyntomodulin，OXM)、葡萄糖依赖性胰岛素释放多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP)、胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)和胰多肽(pancreatic polypeptide，PP)。

脑肠肽是胃和近段小肠分泌的由28个氨基酸组成的酰化肽，可增强食欲，能被进食迅速抑制。减少摄食和减重可阻断脑肠肽信号及其脑内特异性抗体。减重手术后脑肠肽释放的改变还不能全部解释其背后机制。但高胰岛素血症的程度是目前公认的肥胖患者脑肠肽抑制的决定因素[10-11]：脑肠肽水平的变化与术前胰岛素抵抗程度和胰岛素敏感性恢复程度相关，术后迷走神经功能障碍也是影响脑肠肽水平的因素。

PYY为酪氨酸Y型特征的天然肽类，餐后由远端小肠内分泌L细胞释放，与GLP-1 及OXM一起入血循环。PYY 与神经肽Y(neuropeptide Y，NPY)均属于 PP家族[12]，但PYY的释放不受胃膨胀影响。PYY可抑制胃、胰腺及小肠的分泌，还可抑制胃肠动力。有研究显示，RYGB而非GB可引发内源性胃肠激素及瘦素水平的变化，引起摄食变化[13]。

OXM由远端小肠内分泌L细胞释放，与GLP-1和GLP-2同属于肠胰高血糖素肽类家族(与胰高血糖素均有免疫反应)。人体静脉注射OXM可降低食欲与食量。RYGB等减重术后均可引起肠胰高血糖素对葡萄糖的反应，这些激素可作为术后患者倾倒综合征的标志。

GIP与GLP-1一样均由少量营养素消化而分泌产生，可作用于胰岛β细胞的不同结构受体。肠促胰岛素受体的激活可导致葡萄糖依赖性胰岛素分泌，引起胰岛β细胞增生，进一步抑制凋亡。GIP通过直接作用于脂肪组织而促进能量储备，并通过刺激骨母细胞增生和抑制凋亡促进骨的形成。GIP和 GLP-1可整合营养素相关信号来控制进食和能量吸收。RYGB术后可通过增加GLP-1和GIP水平，促进β细胞功能和胰岛素分泌，降低胰岛素抵抗，达到减重效果[14]。Rubino等[15]观察了10例BMI介于40～53 kg/m2间并接受RYGB 手术的患者，其中6例术前应用口服降糖药，结果显示：6例2型糖尿患者的GIP水平较手术前明显下降，而非糖尿病患者的GIP水平则无明显变化。

CCK在调节胃肠功能上可发挥重要作用，能通过辣椒素敏感的迷走神经旁路来抑制胃动力和排空，其抑制排空效应主要作用于近端胃和幽门。CCK也调节进食，在进食后被释放到胃肠道，通过迷走神经影响诱发饱腹感。RYGB术后并未发现CCK变化。

PP属于NPY和 PYY家族。消化食物可诱发胰腺释放PP反应。血浆PP可降低摄食和增加神经性厌食。但各种减重手术并未明显改变PP水平。

le Roux等[16]研究发现，减重术后2d餐后PYY 和 GLP-1 谱即可发生变化，其变化程度与减重程度明显相关，并推测减重手术可刺激远段小肠内分泌L细胞的分泌，导致PYY和肠胰高血糖素家族肽等胃肠激素分泌增加，降低饥饿感，增加饱腹感，改变食欲，达到明显和持续的减重效果。

减重手术后的治疗管理

减重手术并不一定能保证患者成功减重并保持稳定，而且存在患者体重增加回升的倾向，尤其是限容性减重手术，如：LAGB，较影响吸收的LRYGB更需注重患者的营养教育及营养素缺乏的预防和确定。因此，应组成由国家认证组织许可的专业手术团队与医学支持团队，为手术后和长期随访提供膳食营养教育和行为矫正治疗。手术后体重回升的治疗应是多学科的，包括调整膳食结构、增加身体活动量、矫正行为及药物治疗。如果手术后体重回升严重或持续不断，应考虑手术是否保持解剖完整(LRYGB术后是否存在胃肠瘘，限制性手术后束带是否完整)。应考虑患者的教育、行为矫正、进一步减重治疗或再手术的可能。

患者术后蛋白质的平均摄入量应为60～120 g；应长期补充维生素和微量元素，每6个月检测1次维生素D、钙、磷、甲状旁腺素和碱性磷酸酶水平，每年采用双源X线骨吸收密度测定仪测定至平稳。对于接受影响吸收的减重手术后患者，应根据监测结果补充维生素D、钙及多种维生素。

术后患者的空腹血糖水平应控制在6.1 mmol/L以下，餐后血糖应控制在10.0 mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7% 以下。1型糖尿病肥胖患者应在住院期间接受胰岛素治疗计划。还应警惕低血糖的发生，对于神经性低血糖或餐后低血糖患者，应进一步评价胰岛素介导低血糖的可能性。

应参照国家胆固醇教育计划指南治疗血脂异常，低密度脂蛋白胆固醇及三酰甘油水平应高于手术后的理想目标，继续低脂治疗。

对于痛风频繁发作的患者，应给予预防性治疗，以降低减重手术后急性痛风发作的风险。

减重手术患者应在口服流食耐受满意后出院。特别是胃减容手术后，食物应在数周到数月后循序渐进，允许患者调整限制饮食的计划，减少呕吐。

倾倒综合征伴腹痛、恶心、腹泻、轻微头痛、潮红、心动过速和眩晕，为减少此类症状，应禁止患者进食含糖量高的食物和饮料。

应在减重手术后避孕12或18个月。如接受影响吸收的减重手术后患者怀孕，应进行特殊的营养指导和监测。

多学科综合治疗模式的实施

在欧美等医疗资源相对集中的发达国家，多学科综合治疗模式已成为医院医疗体系的重要组成部分。北京协和医院在重度肥胖症治疗方面组建了国内最早的临床多学科工作团队[17]，由营养科、运动医学科、内分泌科、胃肠外科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科、消化科、骨科和妇产科等多科医师组成。具体的运行模式为：(1)组建多科专家联合门诊：对于门诊患者，采用相关多科专家联合门诊，可避免患者反复挂号、治疗意见不统一和缺乏连续性的缺点。(2)实行多科会诊讨论：对于住院或手术患者，通过多科会诊讨论，制订出最合理的诊疗流程和治疗方案。手术前由营养师和临床医师对患者进行健康宣教，制订营养饮食计划，给予低热卡、流食或半流食，具体为41.8～62.7 kJ/(kg·d)[10～15 kcal/(kg·d)]；糖尿病患者可给予糖尿病型整蛋白肠内营养制剂口服，以适应手术后早期饮食需要，建立减重饮食习惯。(3)开展多科随诊和宣教，对于术后患者应进行长期随诊、定期复查和宣教工作。(4)召开多科相关研讨会，进行经验交流和学术研讨。总之，这种减重手术与多学科综合治疗模式应成为提高减重疗效、降低并发症、深化临床多学科研究的优化模式。

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BariatricSurgeryandMultidisciplinaryTreatmentforObesity

YU Jian-chun

Department of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

Bariatric surgery is one of the most effective treatment options for obesity. Compared with laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB), laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) surgery has demonstrated more benefits and surgical risks. Bariatric surgery can result in the decreases in multiple gastrointestinal hormone levels, which can partially explain the mechanisms behind weight loss and resolution of diabetes after bariatric surgery. The management after bariatric surgery should be multidisciplinary and comprehensive, including dietary adjustment, physical exercise, behavioral intervention, and drug therapy.

bariatric surgery; multidisciplinary treatment; obesity

ActaAcadMedSin，2011，33(3)：219-223

电话/传真：010-65296038，电子邮件：yu-jch@163.com

R656.6+1

A

1000-503X(2011)03-0219-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.001

卫生部内分泌重点实验室课题(2009301)和北京协和医院青年基金(2009123)

Supported by the Grant of Key Laboratory of Endocrine of Ministry of Health(2009301)and the Youth Foundation of PUMC Hospital (2009123)

Tel/Fax: 010-65296038, E-mail: yu-jch@163.com

2011-04-06)