桡骨远端不稳定性骨折的治疗

杨国华 邓文涛

（1 河南省新安县人民医院，河南 新安 471800；2 河南省新安县中医院，河南 新安 471800）

桡骨远端骨折临床常见，其发病率约占急诊骨折患者的17%。未波及关节面的关节外骨折经手法整复外固定，多可取得满意效果，而对涉及关节面的不稳定性骨折，在骨折治疗过程中有可能再移位，故须行手术治疗，方可确保疗效，避免并发症及后遗症。我院自2003年1月至2009年5月，参考AO/OTA分型，对不同类型骨折采用切开复位钢板内固定、闭合复位动力型外固定支架或加用经皮克氏针固定术[1]，治疗该型骨折46例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组46例，男18例，女28例。年龄23～71岁，平均51岁，致伤原因，跌伤17例，车祸29例。按AO骨折分型：B2型5例，B3型7例，C1型10例，C2型18例，C3型6例。其中合并正中神经麻痹3例，2例为开放性骨折。伤后至手术时间平均2.5d（0～10d）。

1.2 治疗方法

所有病例均先急诊手法复位夹板外固定，复查X线片见复位不理想或不稳定者行手术治疗。B2、B3、C1型22例切复钢板内固定，C2、C3型24例外固定支架治疗。

①内固定组：采用挠骨远端掌测henry切口显露骨折端，采用T或斜T形钢板内固定，骨缺损明显者植入异体骨或自体骨，术后功能位石膏托外固定。②外固定组：先闭合复位，于桡骨背外侧与第2、3掌骨各置入2枚外固定支架针，C臂X线机监视下闭合复位，恢复掌倾角、尺偏角和桡骨长度，安装动力型外固定架。若透视下活动腕关节，见骨折块不稳定者，经皮加用1～2枚。1.5mm克氏针在骨折块桡背侧处固定；对关节面不平整经皮撬拨复位不成功者，辅助小切口切复克氏针内固定，然后再行外固定架固定。术后处理：术后常规使用抗生素3～5d。对钢板组术后稳定者，拆线后可去石膏进行功能锻炼；外固定架组术后3周将腕关节置于功能位固定。根据骨折愈合情况，4周左右松锁紧装置，进行功能锻炼，6～7周骨折临床愈合后，拆除支架，拔出克氏针。适时进行康复训练。

2 治疗结果

本组46例得到随访，随访时间6～24个月，平均11个月，均达骨性愈合。伤口无感染，术前正中神经损伤症状恢复。骨折愈合后X线显示桡骨远端关节面平整，掌倾角12.5°（8°～15°），尺偏角21°（17°～25°），桡骨无短缩，根据Dinest等评价标准，优20例，良23例，可3例。

3 讨 论

腕关节是全身最灵活、功能要求较高的关节之一，因此受到广泛关注。文献报道关节面移位＞2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心一部分将转移至尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节发生创伤性关节炎。

一般认为有下列情况者，桡骨远端骨折复位后常不稳定：背侧粉碎范围超出掌背侧距离的50%；干骺端掌侧骨质粉碎；原始X线片背倾角≥20°；原始X线片骨折横向移位≥10mm；原始X线片桡骨缩短≥5mm；关节内粉碎骨折；合并尺骨骨折；严重骨质疏松。其治疗原则：通过最大限度地恢复桡骨远端的解剖或近解剖特点，避免进一步的软组织损伤并在不发生并发症的同时提供稳定的内外固定直至骨折愈合，恢复腕关节的功能。汤锦波等[2]观察到桡骨远端背侧成角，显著影响腕动力肌腱的力臂，骨折畸形程度越大，力臂越大，背倾成角10°既可发生显著变化。姜保国等[3]认为：复位顺序应为恢复桡骨及尺骨的相对长度，关节面的平整，尺偏角及掌倾角。桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减小，对腕关节的功能影响不大。故其复位的最低影像学标准是：背倾角≤10°，尺倾角≥15°，桡角短缩＜2mm，关节面骨折块的台阶或分离＜2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。

桡骨远端不稳定骨折治疗方法有多种，笔者认为：治疗时应结合患者的病情和要求采取相应的治疗方法，并向其讲明。老年人患者多骨质疏松，若对功能、外观要求低、不愿手术者可采取保守治疗。中青年患者对功能和外观要求高，若骨折手法复位不理想应手术治疗。谭平先等[4]认为切复钢板内固定（掌侧入路）和外固定支架术治疗桡骨远端不稳定骨折，远期疗效无统计学差异，近期（6个月内）前者优与后者，因前者功能锻炼开始早，同时前者手术创伤较后者大。唐佩福等[5]认为：锁定加压钢板治疗老年骨质疏松引起的桡骨远端骨折，内固定牢靠，可以早期功能锻炼，减少了因长期外固定而导致的骨量丢失，避免腕关节的僵硬，疗效佳。锁定加压钢板相当于内固定支架。Kandemir等[6]通过力学实验表明，即使背侧有粉碎骨块，通过掌侧锁定钢板可以提供足够的术后力学稳定，术后可以立即进行功能锻炼。手术入路有掌侧入路和背侧入路之分，王平[7]等认为两种入路早期并发症比较差异无统计学意义，术后远期并发症有统计学意义，即背侧入路术后远期并发症较掌侧入路者多。钢板固定术以前入路手术并发症相对较少，获得越来越多学者的认可。我们的体会是：T型解剖钢板螺钉固定具有良好支撑作用，适用于中青年患者、骨皮质相对较结实、骨折块较大者，螺丝钉能牢固地固定住骨折块。对于骨质疏松/和粉碎性骨折患者可采用切复锁定钢板内固定，必要时一期植骨。本组锁定钢板内固定4例，疗效理想。本组B2、B3、C1型功能恢复好，与选择合适的治疗方法有关。

外固定支架组应用指征：不稳定性骨折；开放性骨折；桡骨轴向短缩超过3mm；皮肤软组织损伤或伴有正中神经损伤的骨折。本组3例开放伤应用外固定支架治疗。外固定支架主要应用于骨折粉碎严重、移位多的C2、C3型及开放性骨折。

外固定支架利用腕关节周围韧带的持续牵引作用能有效恢复桡骨的长度，矫正下尺桡关节正常的解剖关系，矫正掌倾角和尺偏角，但不能使所有明显分离移位的骨折块复位。经皮克氏针撬拨复位固定解决了这一问题，必要时配以有限内固定。严重的骨质疏松患者术后可加用石膏托外固定。

总之，桡骨远端不稳定性骨折的特点，决定了保守治疗易错位、畸形愈合及功能障碍，而根据骨折不同类型，采用钢板螺钉内固定或外固定架术治疗，可以确保取得良好效果。

[1]沈忆新,郑祖根.桡骨远端骨折动力型外固定器的设计和应用[J].中华骨科杂志,1999,19(1):157-160.

[2]汤锦波,谢仁国,侍德,等.桡骨远端骨折不同程度畸形后腕动力学变化[J].中华创伤杂志,2001,17(10):613-616.

[3]姜保国,张殿荣,傅忠国,等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,22(2):80-83.

[4]谭先平,叶淦湖,侯之启,等.钢板与外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1)35-37.

[5]唐佩福,梁雨田,黄鹏,等.掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗老年桡骨远端骨质疏松性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(3):233-235.

[6]Kandemir U,Matityahu A,Desai R,et al.Does a volar locking plate provide equivalent stability as a dorsal nonlocking plate in a dorsally comminuted distal radius fracture?A biomechanical study[J].J Orthop Trauma,2008,22(9):605-610.

[7]王平,廖晓辉,李峻,等.桡骨远端骨折掌背侧入路的疗效比较[J].实用骨科杂志,2011,17(4):316-318.