非脱垂子宫阴式子宫切除术56例临床分析

姬美兰

（江苏省徐州矿务集团第二医院妇产科，江苏 徐州 221011）

近年来，随着妇科手术的逐渐完善，妇科微创技术不断提高，有关子宫切除手术途径的探讨多有报道，子宫切除手术逐渐由开腹式转变为阴式，且国内外均已逐步向微创手术方向发展[1,2]。阴式子宫切除术具有创伤小、腹腔不受干扰、出血少、术后疼痛轻、康复快，腹壁无瘢痕等优点。阴式子宫切除术符合微创的观念，受到医患越来越多关注[3,4]。本文回顾徐州矿务集团第二医院妇产科2009年1月至2010年1月期间通过对有手术指证的非脱垂子宫，要求行子宫切除的患者，实施了阴式子宫切除术的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组56例患者，年龄37～60岁，平均年龄46岁，均有阴道分娩史。术前均行B超检查，子宫大小如孕6～12周，有腹部手术史23例。病例选择标准为经产妇子宫活动度好盆腔无广泛黏连子宫良性病变。排除恶性病变及阴道炎，所有患者符合阴式子宫切除术的指征。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，膀胱截石位。找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟，在其下方0.3cm处环行切开阴道黏膜达宫颈筋膜，用剪刀锐性分离宫颈膀胱间结缔组织。手指上推膀胱达腹膜反折，并充分推开分离膀胱宫颈韧带，使膀胱及输尿管完全远离子宫。剪开阴道直肠筋膜达子宫直肠窝腹膜，紧贴宫颈分别向两侧剪开阴道后穹隆、腹膜及骶韧带，进入腹腔。将宫颈向一侧下方牵拉，使主韧带与宫颈成角，紧贴宫颈剪断左、右主韧带，不缝扎，上推主韧带断端，暴露子宫动脉主干，钳夹，缝扎，剪断子宫动脉，上推子宫动脉过阔韧带无血管区，充分剪开阔韧带前后叶，使宫旁组织与子宫分离，在两侧宫角处分别钳夹切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，于钳夹线内侧切断，用10号丝线双重结扎断端。向外牵拉子宫。取出子宫后仔细检查有无活动性出血，关闭盆腔腹膜，缝合阴道残端，阴道填塞碘伏纱布。

2 结 果

56例患者手术时间35～180min，平均67min，术中出血50～380mL，平均180mL，体温3d恢复正常，术后24h取出阴道纱布，48h拔尿管。全部患者均顺利完成手术，无中转开腹，无膀胱、直肠、输尿管损伤，均痊愈出院。术后3个月随访，无远期并发症发生。术后病理诊断为子宫肌瘤41例，功能失调性子宫出血7例，子宫腺肌瘤5例，宫颈上皮内瘤变3例。

3 讨 论

非脱垂子宫经阴道切除术是近年来备受青睐的微创手术方式，尤其适用于高血压、糖尿病、肥胖者[5-7]。本组资料中我们采用阴式子宫切除术治疗56例有手术指证的非脱垂子宫患者，全部患者均顺利完成手术，无中转开腹，无膀胱、直肠、输尿管损伤，均痊愈出院，术后3个月随访，无远期并发症发生，取得较好的治疗效果。传统的阴式子宫切除手术翻出子宫多有困难，随着手术技巧的改进和成熟，该术式的临床应用范围逐步得到拓展[8]。对于非脱垂≤80d妊娠子宫大小的良性病变患者，有切除子宫的手术指征，阴式子宫切除是一种理想术式。但对于手术适应证的掌握目前阴式子宫切除术对子宫大小尚无严格限制，但子宫越大，手术难度越大，子宫体积＜12周孕，重量在500g左右，经阴道切除是安全的。也有报道，重量＞1120g，子宫20周孕大，阴式手术成功且效果满意[9]。有以下情况应列为相对禁忌证：①未婚未育；②子宫内膜异位症；盆腔重度粘连；③附件可疑恶性病变；怀疑子宫肌瘤肉瘤样变。国内外对经阴道全子宫切除术的研究表明，阴式子宫切除术优点：①利用阴道这一天然通道进行手术，腹腔脏器干扰少；②术后吸收热程度及发生率低，术后患者疼痛轻；③术后恢复快，住院时间短；④腹部无切口，腹壁无瘢痕、美观[10-12]。随着人们生活条件及审美程度的提高，妇科领域一些疾病的手术方式已成为当今妇产科学界探讨的目标[13,14]。非脱垂子宫阴式切除术（TVH）的安全性和可行性近年来在临床已得到证实，但要求术者熟悉盆腔、阴道各器官的解剖关系，具备熟练的阴道手术技巧，正确选择非脱垂子宫阴式切除的适应证，此外，对于手术还应注意，术前要做好充分的评估：包括子宫的活动度、形态、阴道的宽松度及子宫病变的性质等情况，了解患者是否具备经阴道切除的条件，术者要熟悉盆腔各器官的解剖关系，正确寻找宫颈阴道黏膜分界处，以利于阴道黏膜与膀胱之间组织的分离，切开阴道黏膜深达宫颈筋膜层，准确分离膀胱宫颈、子宫直肠间隙。总之，非脱垂子宫阴式切除术具有损伤小，恢复快，住院时间短，费用低，腹壁不留疤痕等优点，值得临床推广应用。

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