高血压急症的临床紧急救治

田 超 胡赣湘

（西安航天总医院，陕西 西安 710100）

高血压急症（hypertensive crisis，HC）是指原发性或症状性高血压在病程发展过程中或于某些诱因影响下，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状[1]。有报道称，高血压急症若不得到及时治疗，1年内的病死率可高达79.5%，由此引发的社会、家庭问题的严重性更是不仅如此。

对于该类病症的治疗，不能只是针对疾病做单纯的降压控制，而应进行全面、系统的靶器官康复治疗，主要是由于不同种类的HC因成因的不同，病理损害部位也不一，故而在治疗原则上的选择也不尽相同，在治疗方案方面都独有特点，本文回顾了西安航天总医院于2008年3月至2011年4月期间收治的146例HC患者的临床资料，意在总结出HC患者的急救、康复经验，现报道如下。

1 临床资料

急性高血压患者共1 9 6例，其中男1 0 8例，女8 9例；年龄3 7～8 6岁。平均年龄（4 8.7±1 0.5）岁，入院后血压181～252/117～164mmHg，平均收缩压（203±15.2）mmHg，平均舒张压（121±12.6）mmHg，心率95～140次/min，其中单纯性高血压89例、合并脑出血35例、并发左心衰34例、脑梗死21倒、心肌梗死18例；临床表现有剧烈头痛68例；呕吐57例；气紧、胸闷、心悸32例；偏瘫27例；昏迷14例。

2 急救方案

2.1 院前急救措施

一般于现场或急救车中完成，首先要保证患者呼吸道的通畅，吸痰、去除义齿、咽喉分泌物等，对于意识模糊、丧失或呼吸困难者行气管插管术辅助呼吸；每5min检测患者动脉血压及心率一次；立即建立静脉通路，5min内输注完20%甘露醇注射液100mL，快速静点；之后再以硝酸甘油2mg/100mL 5%葡萄糖注射液维持患者静脉点滴，依据血压的变化调节滴注速度，从而调节硝酸甘油的入注量直至血压下降25%～10%；对于HR＞100次/min的患者，要舌下含化心得安使HR降至80次/min左右。

2.2 院内康复治疗

HC急救的首要原则是平稳快速的降压，临床上首选药物为硝普钠，一般以50mg于微泵液体49mL输入，或加以500mL 5%葡萄糖溶液静脉避光滴注，滴速以患者血压平稳下降为旨，一般控制在1～10μg/（kg·min）；对于有左心衰竭、冠心病史患者，还应以l0～20mg硝酸甘油加入500mL 5%葡萄糖溶液中，以5～10μg/min速度静脉输入，并根据血压每5～10min调整滴速以平稳血压；静脉注射速尿20mg，从而使患者血压在数分钟至1h内降至安全范围，病情严重者住院以做进一步康复治疗

患者血压稳定后，可用口服药代替静脉滴注，剂量根据血压情况调整；应稳定患者及其家属情绪，交代其保持呼吸的通畅并绝对的卧床休息，向患者及家属询问相关讯息，以配合进一步的检查治疗。

3 并发症的防治

在患者血压下降并稳定至安全范围后，再根据家属描述及患者病历确诊HC的诱因及类型，从而因症施治，在这一阶段，最主要的就是并发症的防治，常见的并发症如下：

3.1 高血压脑病

该类并发症主要由于血压突然的升高而引起脑血管强烈收缩、痉挛，从而形成出血或血栓，或者由于血压骤升超过了自我调节范围而造成脑水肿等[2]。该类病症的治疗原则是消除水肿、尽快降压，从根本上遏制病情恶化。治疗脑水肿一般选用高渗性脱水剂如甘露醇、速尿、肾上腺皮质激素等，但由于强力脱水剂会导致大量排尿，从而丢失大量电解质，因此注意补充以防虚脱，高血压脑病发生抽搐的患者可用安定10～20mg静注，必要时30min再注射一次直至抽搐停止。

3.2 并发肺水肿、急性左心力衰竭

该类病症发病急剧，发展迅猛，必须尽快诊治，治疗原则为减轻心脏前后负荷、尽快恢复心肺功能、消除水肿等，常用一线药物为：硝普钠、速尿等：硝普钠剂量从15～30μg/min开始，根据血压、心率一增加调节剂量，直至血压维持在17.5/12.2kPa左右，肺水肿得到控制为宜；若情况危急可给予吗啡5mg，约2～3min注完，情况仍未好转可隔15min再肌注8mg，需注意会抑制患者呼吸；需用西地兰时，必须注意每次用量不可超过0.4mg，且每日总量不可超过0.6mg；若上述方法均达不到降压、除水肿效果时，可紧急考虑切开静脉放血治疗。

3.3 嗜铬细胞瘤

该类病症主要由于体内嗜铬细胞突然释放大量儿茶酚胺，过多的儿茶酚胺进入血液使血压骤升，对于该病的治疗原则仍是紧急降压，一般采用α、β受体阻滞剂类药物[3]。一般首选酚妥拉明，若其降压不明显时，可以硝普钠代替[4]；控制血压至正常水平，血压恢复后可改口服苯苄胺，有手术条件者应尽快手术以除根本。

3.4 并发蛛网膜下腔出血

因该病症会导致脑血管痉挛而出现血肿，并时常伴有脑水肿，故不主张采取急剧降压的措施，一般认为血压值在24/14kPa之下即为安全范围，因为颅内压力升高故动脉需更高压力才能保证脑部供血充足，若血压降至一般水平会使脑部缺血而加重神经系统病症。治疗应优先降颅内压，可用20%甘露醇、速尿，必要时可选地塞米松，降血压可选用心痛定粉剂舌下含化，若效果不理想可以硝普钠代替，但必须严密监测血压并随时调整滴注速度，以防降压过快[5]。

3.5 急性主动脉夹层瘤

由于该病的病死率相当高，可达70%之多，故而早诊早治非常重要，主要原则是迅速止痛、平稳降压，有手术条件的要尽早手术以摘除动脉瘤，无论手术治疗与否，抢救成功后仍应继续服用降压及减弱心肌收缩力的药物，防止复发，将收缩压控制在17.3kPa（130mmHg）以下，即可避免动脉瘤的扩散及再次发生；止痛的常用措施有：肌注度冷丁50～100mg或吗啡5～10mg，必要时可于1～2h后重复注射。

[1]刘仁树,黄建群.现代急症内科学[M].北京:人民军医出版社,2003:347.

[2]李为民.高血压急症[J].中国实用内科杂志,2000,20(9):23.

[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版)[J].高血压杂志,2005,134(增刊):2-41.

[4]Elliatt WJ.Clinical features in tlle management of selected hypertensive emergencies[J].Prog cardiovasc Dis,2006,48(5):316-325.

[5]谢鹏飞,沈祥骏,胡瑜.小剂量甘露醇在急性脑血管病中的应用[J].临床神经病学杂志,1992,5(1):52-61.