腹腔镜胆囊切除术并发症的防治

余国校 陈 峰 马 玲

（1 河南省新乡市第四人民医院普外科，河南 新乡 453000；2 河南省新乡市中心医院中西医结合科，河南 新乡 453000）

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组620例，中转20例，成功实施LC术600例，其中男245例，女375例，年龄30～83岁，平均57.5岁，其中胆囊结石210例，胆囊息肉410例，合并有糖尿病60例，高血压50例，既往有腹部手术史33例，其中阑尾切除术10例，剖宫产及卵巢囊肿切除25例。

1.2 手术方法

全部采用气管插管全麻，闭合性建立CO2气腹压力11～14mmHg，取头高足低，右高左低仰卧位，采用三孔或四孔技术，顺逆结合剥离胆囊，术中胆囊管和胆囊动脉全部常见用钛夹夹闭，胆囊管用剪刀切断，胆囊动脉用电刀切断，胆囊床普遍电凝处理。对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多或重度粘连，胆囊三角区解剖不满意者，均放置腹腔引流管。

2 结 果

2.1 中转开腹手术20例。其中因Calot's三角解剖关系不清中转开腹18例，因误伤右侧副肝管中转开腹1例，因胆囊动脉出血中转开腹1例。

2.2 术中发生并发症16例。其中胆囊破裂10例；右侧副肝管横断2例并中转开腹；发生胆囊动脉及其前后分支出血2例，其中1例镜下上钛夹止血成功，1例中转开腹；胆囊床末梢肝静脉出血1例，经电凝和止血纱布填塞止血成功。

2.3 术后并发症4例，为胆囊床迷走胆管漏，术后自引流管流出胆汁，遂再次剖腹，结扎该迷走胆管。全组无死亡病例，均痊愈出院，平均住院8d，绝大多数患者术后住院仅2～3d。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。胆管损伤，胆漏和腹腔内出血是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症。自LC开展以来其并发症一直是被关注的点。

3.1 胆管损伤的防治

3.1.1 胆管损伤的常见原因

①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当。②手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。③胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。

3.1.2 胆管损伤的预防

①对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证。成立专门手术小组，密切配合并不断总结经验。②手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤。③Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。单纯胆囊结石的患者Calot三角区的解剖多不困难。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管。对Calot三角区冰冻粘连，不能分离者应及时转开腹手术。④Calot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切，除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外余均应采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。⑤特殊病变胆囊管的处理应慎重。急性胆囊炎胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管的增粗，因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用Reoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹。三角区解剖困难病例，只要能游离出胆囊管便可在上钛夹后做逆行胆囊切除或胆囊大部切除。上述病例均应放置腹腔引流。

3.1.3 胆管损伤的处理

应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：①术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。如损伤范围过大，应选择肝管空肠Roux-y吻合术。②胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管-空肠Roux-y吻合术。③后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC（逆行胰胆管造影）或PTC（经皮肝胆管造影）检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Roux-y吻合术。

3.2 胆漏的预防和处理

术后胆漏原因：胆漏大部分因胆管损伤所致，其次为副肝管，迷走小胆管的变异致术中损伤而无法发现。刘国礼总结国内LC胆管损伤率为0.19%[1]，主要为经验不足，操作失误，初期对二维图像缺乏立体感，掌镜不到位，对三管分辨不清，多在严重炎症粘连，肝外胆管过度松弛，变异等复杂操作困难情况下发生。迷走小胆管直径不足3mm，它和肝内肝胆管是相联系的，副肝管管径约0.25mm，发生率为10%～30%[2]。

胆漏是LC最严重的并发症之一，应高度重视与预防，妥善处理。开展初期应在上级医师指导下操作，台下反复模拟练习，以适应二维视觉偏差，循序渐进。选择患者先严后宽，准确把握手术指征，腹腔镜置管引流指征及中转指征，术中仔细操作，正确辨认三管关系及胆囊动脉，尤其防止因出血盲目钳夹止血而误伤胆管。如发现胆漏，术后引流出胆汁或出现弥漫性腹膜炎，应立即开腹探查，早期处理。迷走小胆管极细，来自胆囊床，经电凝处理大部分可闭塞，术中不易发现。常规依次电凝处理胆囊床，对降低迷走小胆管漏发生率有重要作用。另考虑胆漏多是胆囊管处理不当所致，尤其是胆囊管较粗的常规用钛夹容易关闭不全，我们认为常规用普通的4号或7号丝线做腹腔内胆囊管残端结扎，既安全又经济。

3.3 妥善处理术中术后出血

LC腹内出血多为胆囊动脉误伤或滑脱出血，其次为胆囊床肝血管破裂及分离粘连组织时出血，以及胆囊血管变异及误伤肝脏、腹腔脏器等。胆囊动脉及变异血管及迷走血管所致出血，多可经压迫暂时止血，冲洗干净创面后，准确钳夹止血，炎症粘连分离后的网膜组织及肝脏损伤出血，多经电凝可有效止血，胆囊床不易电凝止住的出血，多为胆囊严重炎症分离时，肝组织撕裂，胆囊床浅面较大的静脉损伤。极少数肝血管或变异血管出血，需配合钛夹夹闭，较大范围电凝，或明胶海绵压迫等手段止血，对视野不清，出血量大的动脉出血，应立即快速开腹止血，避免因止血而致胆管损伤，遵循一切操作应紧贴胆囊壶腹，胆囊壁进行的原则[3]，避免向肝胆三角区解剖过多过深，胆囊剥离后普遍电凝胆囊床，使毛细血管凝固闭合，可防止术后出血发生。

3.4 中转开腹

外科医师不应该一味追求降低中转开腹率而将患者置于“危险”的境地中。主动而适时中转开腹，可减少并发症的发生。中转开腹并非是LC手术的失败，而是对患者及术者负责的表现。对初治者如有下述情况时应及时中转开腹：①难以控制的出血。②术中发现的胆管损伤或其他脏器损伤。③胆囊与周围组织广泛而致密的粘连无法分离胆囊或不能显露胆囊。④胆囊及胆囊三角区炎性纤维增生、水肿明显。分离胆囊管较困难或怀疑胆囊癌变。⑤胆囊管结石嵌顿，离胆总管较近而又不能移动者。

总之，我们认为初开展LC手术，应重视腹腔镜医师的培训，从思想上加强腹腔镜手术操作的风险认识，严格规范操作，术中熟悉胆囊三角解剖，恰当选择手术适应证，适时中转开腹，适当地腹腔引流，杜绝盲目及粗暴操作是安全开展LC的保障。

[1]刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,2008,12(1):1-2.

[2]沈世鹏,萧蓉葆.胆石病[M].北京:人民卫生出版社,2009:12.

[3]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2008:61.