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应用腓骨皮瓣治疗骨缺损、骨不连临床观察18例

2011-02-11刘建宁

中国中医基础医学杂志 2011年7期
关键词:受区大块腓骨

刘建宁,王 晔

随着显微外科技术的不断发展,使过去许多无法解决的骨大块缺损、骨折后骨不连得以解决,临床已有不少报道[1、2]。应用吻合血管的骨游离移植治疗临床上大块骨缺损、骨折后骨不连,由于移植骨行血管吻合,血供丰富,移植骨无需爬行替代过程,与主骨愈合快,此方法优于传统的骨移植,是较为理想的修复方法[3、4]。笔者自 2000 ~2008 年应用吻合血管的腓骨皮瓣游离移植方法,修复骨大块缺损、骨折后骨不连患者18例,均获得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文的18例患者中,男性患者16例,女性患者2例,年龄20岁~57岁。其中骨缺损患者3例,致病原因:右肱骨成骨肉瘤切除后骨缺损2例,左肱骨动脉瘤样骨囊肿切除后骨缺损1例,其中2例瘤段切除后骨缺损长达10cm;骨折后骨不连15例,致病原因:右肱骨中上段骨折后骨不连2例,胫骨骨折后骨不连13例,左侧9例,右侧4例。

1.2 手术方法

手术一般在连续硬膜外麻醉下进行,条件允许时最好可以分为2组同时进行手术:一组手术游离腓骨皮瓣,另一组进行受区的手术。按照患者受区软组织及骨质缺损的严重程度,事先对腓骨的截骨平面及皮瓣大小有一个初步估计,移植的腓骨长度一般要比实际缺损长大约6cm左右。腓骨皮瓣以腓骨小头至外踝连线为轴,在腓骨头尖下9cm~20cm范围内设计皮瓣。此处是腓动脉发生皮支的主要部位,腓骨滋养动脉距腓动脉起点下约7cm处发出,进入滋养孔。以此为中心设计腓骨瓣,形成以腓动脉为蒂的复合瓣。切取时先从皮瓣后缘开始,切开皮肤及小腿筋膜,在股二头肌腱后缘分离腓总神经并予以保护。沿比目鱼肌和腓骨长肌间隙进入,在胫骨后肌后方,踇长屈肌内侧可找到腓动、静脉,下可见腓骨滋养动脉。切取腓骨时要带一层肌袖。同时在受区做好准备,形成一个血供良好的组织床。选择受区血管口径相适应血管,本组病例均采用与胫前血管吻合方法,动静脉吻合比例为1∶1,行端端吻合或端侧吻合。皮瓣移植时,可将腓骨插入胫骨髓腔内固定,缝合固定皮瓣。也可将移植骨采用钢板螺丝钉或克氏针内固定,固定要可靠。术区置入引流条,供区皮片常规植皮治疗。术后常规应用抗生素、血管解痉药和抗凝药。术后患肢加用石膏外固定。

1.3 结果

术后1个月后拆除石膏托进行下肢关节功能训练,2个月后扶拐下地行走。定期行X线拍片检查和临床检查,随访时间最短半年,最长3年。经治疗后18例腓骨复合皮瓣全成活,其中有3例胫骨骨不连患者术后皮瓣周缘有少许坏死,经换药治疗后成活。18例移植腓骨患者术后3个月复查X线片均达到临床愈合,4~6个月内植骨成活并与受骨呈骨性愈合,术后1年左右拆除内固定物。术后15个月复查X线片示,局部塑形接近肱骨、胫骨形态,骨折线消失。患肢功能恢复较佳,1年后负重、行走基本正常,可从事轻体力劳动。

2 讨论

虽然游离腓骨皮瓣移植治疗骨大块缺损和骨折后骨不连取材范围大,取材容易,对供区损害小,游离移植骨血管蒂行吻合,移植骨易成活。但是在临床应用中首先要对患者的病情做出准确的评估,在患者病情稳定后方可进行组织瓣移植。如条件不允许,只能进行必要的清创、包扎和制动,留待Ⅱ期处理。进行组织瓣移植时,要求术者有熟练的显微外科技术及丰富的临床工作经验,对于血管的变异有较强的处理能力;同时术者还要熟悉腓骨皮瓣的应用解剖,以提高成功率,减轻病人痛苦。

2.1 适应证的选择

由于游离移植腓骨皮瓣保持有血运,无需爬行替代过程,与主骨愈合快,外固定时间短,有利于受骨肢体功能恢复。凡外伤性骨缺损,骨肿瘤(尤其是瘤样度)瘤段切除后骨缺损,长度在5cm以上,受区条件及软组织条件具备者,均可行吻合血管的腓骨移植。如合并皮肤和软组织缺损者可行复合组织游离移植。胫腓骨骨折,股骨骨折后骨不连者,尤其是胫骨下1/3处骨折后骨不连,老年人股骨骨折骨不连术后效果较佳。股骨颈骨折由于骨折后往往血供较差,骨折不易愈合,选用人工关节置换手术较为理想。

2.2 瘤骨段的切除

骨肿瘤彻底切除病变段,是防止术后肿瘤复发的关键,切除时病变段的近远端要包括2cm~3cm的正常骨,必要时进行骨端病理学检查。所以病变段切除时要尽可能彻底,才能防止术后复发。对于骨折后骨不连要彻底切除硬化端,打通髓腔,才利于移植骨块的生长。

2.3 游离骨的切取

在游离切取腓骨时,尤其要注意游离保护腓总神经及其分支,保护腓血管的滋养动脉和弓状动脉。切取腓骨段时必须保留腓骨下1/4段,以维持下胫腓关节的稳定性。

2.4 受区的移植

游离移植腓骨皮瓣时血管精确完好的吻合是手术成功的关键。吻合血管时应注意吻合口的管径大小,血管吻合后张力大小尽可能选择管径大小相适的血管行吻合,血管吻合后要无张力,这样才能保证行血管吻合血流通畅无痉挛。行血管吻合时要注意若有血管痉挛及血栓形成,应及时处理,血管吻合后无论采用何种外固定,都应以不影响游离移植骨血供为前提。

3 结论

游离腓骨皮瓣修复治疗骨大块缺损、骨折后骨不连是骨科临床上较为理想的方法。虽然骨折后骨不连可单纯行无血供的腓骨移植,但术后骨折的愈合时间较长,且有再次不愈合的情况;骨大块缺损患者单纯行植骨远远达不到手术效果,且术后病人患肢功能恢复不满意。根据以上病例治疗结果我们认为,游离移植腓骨皮瓣移植骨具有血供、对供区损害小与主骨愈合快等特点,是骨科临床上治疗骨大块缺损、骨折后骨不连较为理想的方法,具有一定的临床推广价值。

[1] 刘兴炎,葛宝丰,文益民,等.骨缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,1997,14:204-207.

[2] Mckee NH.Haw P,Vettee T,Anatomic study of the nutrient fotearm in the shaft of the fibula[J].Clin Orthop,1984,184:141-143.

[3] Taytor GI,Microvascular free bone transfer[J].Orth Llin North Am,1977,8:425-427.

[4] 唐友盛,邱蔚六,张志愿.带血管髂骨复合组织瓣游离移植的进一步探讨[J].中华显微外科杂志,1986,9:142-143.

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