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从脉诊于内外伤之辨探讨李杲学术思想

2011-02-11赵润生郄兰霞庞建仓方朝义杨丽芸

中国中医基础医学杂志 2011年7期
关键词:寸口李东垣内伤

赵润生,郄兰霞,庞建仓,方朝义△,赵 社,杨丽芸

李东垣作为补土派的一代宗师,以补后天立论,为我们留下了一笔丰厚的医学财富,这也是后世研究李东垣学术成就的着眼点。然而,李东垣在医学上另一不可忽视的成就是对内外伤的辨证和治疗,特别是以脉诊结合其他方法鉴别内外伤,李氏达到了前所未有的水平。

李东垣所著脉学资料主要在《医学发明》卷八。依其存目所知计有“图解脉诀入式歌”、“诊脉要法”、“六部脉虚实用药法象”、“实脉辨”、“辨浮脉所主病不同”。很可惜,这些资料在流传过程中亡佚,仅存其目。现存李氏著述中,脉学资料主要体现在《内外伤辨惑论》[1](以下引文未注明出处者,均据此)中,是李氏辨别诊断“内伤”和“外伤”方面总结的持脉方法和技术要领,其文字量虽少但堪称珍贵。

李东垣以外内统括诸病,是《素问·阴阳别论》“善诊者,察色按脉,先别阴阳”思想的具体体现和运用,此乃智者之举,当不言表。其于脉象之辨,师法《内经》,且视为辨内外伤之要。论中云:“古人以脉上辨内外伤于人迎气口,人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为内伤。”明确指出其诊察原则是:人迎候外,气口主内。临床可以根据两者脉动的强弱分辨外伤与内伤。此与《灵枢·禁服》“寸口主中,人迎主外”的论点一致。但李氏同时认为,古人之说“有所未尽”。为阐明经旨,李氏将自己的临床切身感悟彰示后人,以“有余”、“不足”为纲将内外伤病的脉法进行条析。

1 左寸人迎,右寸气口之说

《黄帝内经》曾对人迎和气口的部位有着较为明确的表述。如《灵枢·寒热病》曰:“颈侧之动脉人迎。人迎,足阳明也,在婴筋之前。”《素问·经脉别论》云:“气口成寸,以决死生。”但西晋·王叔和在《脉经》中提出“左为人迎,右为气口”一说后,引发后世医家对其部位的不同认识。

托名王叔和所著(实为南北朝高阳生)的《脉诀·七表八里脉总论》云:“表脉参见于左,而客随主变;里脉多见于右,而主随客变。左手三部所主,温风寒也,温风寒病得于外;右手三部所主,燥湿暑也,燥湿暑病生于内”。自此,左手关前一分为人迎,辨外感风寒;右手关前一分为气口,辨内伤饮食之说,遂为定论。

及至李东垣亦持此说:“外感风寒,则独左寸人迎脉浮紧……内伤饮食,则右寸气口脉……”这种认识,与大多现代文献的观点相左,如《中医大辞典》指出,人迎乃“左手寸口脉的别称”[2]。

2 “有余”之脉,通过人迎以辨别

李氏认为,外感风寒以其“从前客邪来也”,故“皆有余之证”。其脉之应,“必见于左手”,因“左手主表,乃行阳二十五度”。脉象之征又分两类:

左寸人迎脉浮紧,按之洪大:此乃伤寒之脉。李氏于脉象特征的表述和对脉理的解析颇详:“紧者,急甚于弦,是足太阳寒水之脉。”既言明紧脉的指感特征,又明论其系寒凝“足太阳”所致;“按之洪大而有力”系“中见手少阴心火之脉”,原因在于“丁与壬合”,才致“内显洪大”。虽显洪大,不为热证,“乃伤寒脉也”。

人迎脉缓:此系外感风邪。李氏于此同样析明风邪所感脉见缓象的具体表现:“大于气口一倍,或两倍三倍。”细究其理,当与《伤寒论》言太阳中风“脉浮缓”同。

3 “内伤”之辨,以气口为凭

病有大类,括之为“外伤、内伤”,其于脉象之辨,鉴人迎,亦参气口。设“内伤饮食”,则“右寸气口脉大于人迎一倍”,此其基本特征。若“过在少阴则两倍,太阳则三倍”,当为“伤之重者”,上述皆为内伤饮食之脉。

气口脉急大而涩数,时一代而涩:见于饮食不节,劳役过甚。右寸本以候肺,若“劳役过甚”,右寸气口脉见“洪大而数”,为“心脉变见于气口”,“心火刑金”;若肝木挟心火反克肺金,则脉势多“急”;脉代,属“元气不相接”,脾胃不及之象等。

右关大而数:此属不甚劳役之脉。细斟其特点,则“独大于五脉”。《素问·宣明五气》:“五脉应象……脾脉代(缓)……是谓五脏之脉。”具体特征为“数中显缓,时一代也”,系内伤脾胃之象。

右关大数微缓,时一代:为饮食不节,寒温失所。李氏于此着力描述:“先右关胃脉损弱,甚则隐而不见,惟内显脾脉大数微缓,时一代也。宿食不消,则独右关脉沉而滑。”足见其于此类病因考悟之深。

4 脉位定义的不同学说

李东垣虽宗《内经》脉法,但以“寸口之左寸、右寸分论人迎、气口,各主外伤、内伤”之论,使得后世诸多医家颇感费解,甚或有持批评意见者。

4.1 附会说

如在李时珍的《濒湖脉学》中仍有“左为人迎,右为气口”的记载;清·吴谦的《医宗金鉴》亦有“关前一分左食右风,右为气口,左为人迎”的描述。

4.2 否定说

全面否定李东垣学说者,首推张景岳。《景岳全书·脉神章》认为:“详人迎本足阳明之经脉,在结喉两傍。气口乃手太阴之经脉,在两手寸口。人迎为腑脉,所以候表;气口为脏脉,所以候里,故曰气口独为五脏主,此内经之旨也。所以后世但诊气口不诊人迎,盖以脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,故寸口为脉之大会,可决死生。而凡在表在里之病,但于寸口诸部皆可察也。自叔和误以左手为人迎,右手为气口,且云左以候表,右以候里,岂左无里而右无表乎!讹传至今,其误甚矣。”

4.3 解疑说

有些医家在认为此说于理难通的同时,也未敢轻易否定。虽未否定,但也明确感觉到其疑惑之处。如《医宗必读》曰:“关前一分者,寸关尺各有三分,共得九分。今曰关前一分,仍在关上,但在前之一分耳。故左为人迎,辨外因之风,以左关乃肝胆脉,肝为风脏,故曰人迎紧盛伤于风。右为气口,辨内因之食,以右关乃脾胃脉,胃为水谷之海,脾为仓廪之官,故曰气口紧盛伤于食。勿以外因兼求六气,勿以内因兼求七情也。或以前一分为寸上,岂有左寸之心可以辨风,右寸之肺可以辨食乎!”此处,李中梓以左寸心位之脉不可辨风寒,右寸肺位之脉难以辨食积,而认为“人迎”当为“左关位”,“气口”当为“右关位”。

清代医家周学霆“辗转思维不得其解”,并认为:“关前一分即左右寸也,左寸本以候心,心非受风寒之所而以为紧盛伤于风寒;右寸本以候肺,肺非积饮食之区而以为紧盛伤于饮食。”

5 辨脉诊治的突出贡献

李东垣脉学认识的经典之作是对“血虚发热”证所反映的脉象,亦即当归补血汤证的脉学诊断要则。李氏对此证脉象反映把握得不但精审准确,而且操作性强,且在临床上解决了一个重大问题的鉴别诊断。其中谈到:“治肌热燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息,其脉洪大而虚,重按全无。《内经》曰:脉虚血虚。又云:血虚发热,证象白虎,惟脉不长实为辨耳。误服白虎必死。此病得之于饥困劳役。”由于历史上张仲景的经典之作《伤寒论》影响至深,医家常将“血虚发热证”误诊为“白虎汤证”。因为临床上两种病因病机绝然不同的证候却有相似的“四大”表现,即“大热、大渴、大汗、脉洪大”。然而“白虎汤证”为外感实热证,为外邪内侵阳明经而引起的壮热反应,其脉不但“洪大”而且“长实”;而“血虚发热证”的“脉洪大”兼见“短而虚”,且“按之全无”,这是“血虚发热,证象白虎”的鉴别要点,也是李东垣以审察脉象而辨惑“内外伤”的典型例证,体现了李氏脉学诊断的技巧。此两证的纤毫之差,病因病机迥异,治法用药大不相同,一是外感实热,张仲景以清泻方法采用白虎汤;一则为内伤虚热,李东垣以温补方法,并依此创制当归补血汤。李东垣此论确立后,对后世产生重大影响,临床凡遇“四大”之症,每以李氏脉法鉴别其中的“脉洪大”,从而确定“内外伤”以防其惑。李东垣的贡献,堪称中医发展史上的里程碑。

[1] 李 杲.内外伤辨惑论[M].北京:人民卫生出版社,1959.

[2] 中国中医研究院,广州中医学院.中医大辞典[M].北京:人民卫生出版社,1995:33.

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