轮状病毒感染致肠道外损害的临床研究

饶延华

（武汉市江夏区妇幼保健院，湖北 武汉 430200）

轮状病毒（RV）是引起婴幼儿腹泻的重要病原，是秋冬季小儿常见病。近年来，发现RV感染不仅引起肠道内感染，而且合并肠道外损害的病例逐渐增多[1]。我科自2006年9月至2008年9月收治287例轮状病毒肠炎患儿，发现合并多系统损害152例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

287例住院患儿均符合小儿轮状病毒肠炎的诊断[2]，男169例，女118例；152例合并肠道外损害，男82例，女70例，～6个月21例（13.81%），6个月～1岁56例（36.84%），1～2岁67例（44.08%），2～4岁8例（5.26%）。发病季节，秋冬季123例，春夏季29例。152例中，107例发热，最高体温40℃，伴或不伴有呕吐，有不同程度的稀水便，24h均超过5次，重者达16次。其中轻～中度脱水116例，重度脱水14例，酸中毒21例。

1.2 治疗方法

所有患儿入院后均行大便常规、大便细菌培养，采用ELISA法检测大便轮状病毒抗原，查电解质、血糖、心肌酶谱、肝肾功能，心肌酶谱改变的患儿进一步做心肌肌钙蛋白，做心电图、脑电图等检查，部分患儿行头颅CT、脑脊液检查，有呼吸系统相关表现进一步做痰培养、拍胸部X线检查。入院后均给予口服或静脉补液以纠正脱水及电解质紊乱，利巴韦林抗病毒，口服八面体蒙脱石散或消旋卡多曲颗粒、微生态制剂等综合治疗。对心脑肝肾等器官损害的患儿加强抗病毒，保肝保肾营养心肌治疗。惊厥者予止惊镇静，有颅内压增高者给予甘露醇降低颅压，并给予营养脑细胞改善代谢的药物。

2 结 果

2.1 实验室检测结果

287例患儿轮状病毒抗体检测均阳性，便常规脂肪滴（+～+++），白细胞1～3个/HP，均未见红细胞，大便志贺菌属、沙门菌属及致病性大肠杆菌属培养均阴性。血生化中离子钙低于正常4例，钠离子或高或低者有22例，钾离子低于正常9例，二氧化碳结合率轻度下降14例，重度下降4例。

本组287例轮状病毒肠炎患儿，发生肠道外损害152例，发生率为52.96%，其中1个系统损害者61例（40.13%），2个系统损害者84例（55.26%），3个系统损害者27例（17.76%），本组151例治愈，死亡1例，系重度脱水合并心肺脑多器官损害。

2.2 肠道外损害

①呼吸系统：共89例（58.55%），其中上呼吸道感染40例，支气管炎32例，肺炎17例。表现为发热、流涕、咳嗽、咳痰、呼吸急促及呼吸困难，肺部可闻及干湿啰音。呼吸系统表现可出现在腹泻前后或同时出现。②循环系统：共59例（38.82%），表现为精神萎靡、乏力、烦躁、胸闷、憋气、心音低钝，心电图表现：19例ST-T改变，传导阻滞2例，均为右束支传导阻滞，窦性心动过速28例，心肌酶谱CK-MB增高49例，最高达792U/L，肌钙蛋白阳性5例。其中19例诊断为病毒性心肌炎，余诊断为心肌损害，CK-MB多在入院1周后左右恢复正常。③神经系统：共27例（17.76%），主要表现为头痛、烦躁、呕吐、嗜睡、精神萎靡。其中良性惊厥3例，占1.98%，病毒性脑炎18例。脑电图示：24例轻～中度异常，脑脊液检查外观均清亮，压力略高5例，细胞数（10～50）×109/L5例，生化均正常。头颅CT、MRI未见异常。大部分随原发病治愈而症状消失，1例病毒性脑炎4周后复查脑电图正常。④血液系统：共25例（16.45%），其中面色苍白14例，（轻度贫血9例，中度贫血5例），粒细胞减少9例，血小板减少＜100×109/L2例。⑤消化系统： 肝脏损害12例（7.89%），其中6例肝脏增大，均无黄疸，ALT70～180U/L。⑥泌尿系统：11例（7.24%），表现为轻度水肿7例，镜下血尿5例，尿蛋白（+～++）9例，血压增高2例，尿素氮轻度增高3例，血清C3低于正常3例，肌酐均正常，未见肾功能衰竭。⑦其他：皮疹17例，为充血性或者斑丘症。胃泡极度扩张3例，经胃肠减压、禁食、补液后缓解。电解质紊乱28例，低钠血症15例，高钠血症7例，低钙血症4例，低钾血症9例。

3 讨 论

RV属于呼肠孤病毒科，双链RNA病毒，是秋冬季婴幼儿腹泻的主要病原之一[3]，A组RV是婴幼儿腹泻的主要致病原，尤以10～12月份为高发期，主要侵犯6～24个月婴幼儿[4]。RV有非常特异的细胞趋向性，在体内仅感染小肠绒毛顶端的肠上皮细胞，由于不同的机制破坏了小肠上皮细胞功能，肠道的吸收功能下降，随之水电解质丢失；同时消化酶双糖酶主要为乳糖酶下降，乳糖堆积，肠腔的渗透压梯度促进更多的液体进入肠腔。同时诱导被感染的肠上皮细胞大量合成病毒的内毒素—非结构蛋白NSP4，导致细胞内钙离子积聚，并激活临近基底细胞膜上钙依赖性氯离子通道，使氯化物分泌增多，随后NSP4引起小肠绒毛缺血性改变，激活宿主的肠神经系统，导致肠黏膜液体平衡紊乱，从而导致水样腹泻、发热、呕吐等发生[5]。近年来轮状病毒不仅可引起肠道内感染，而且在发病早期即可发生病毒血症并引起全身多器官损害，其肠道外并发症表现多样化，病毒血症是导致肠道外损害的重要机制[6]。RV不仅从粪便标本中，而且从血清、脑脊液、肺、腹水、肝、肾、胰、小肠中均可被分离出[7]。采用PCR（RT-PCR）技术，在轮状病毒肠炎患儿的血中也检测到轮状病毒[8]，而且在轮状病毒患儿的血中检测出特异性抗体IgM 、IgG[9]，以特异性抗体显著增加为主要特点，并且抗体产生的水平与疾病的严重程度相关[10]。

本文轮状病毒肠炎并肠道外损害152例，其中合并呼吸道损害89例，发生率为58.55%，占首位，依次为循环系统、神经系统、血液系统、肝脏、肾脏，与相关报道一致[9,11]。RV感染的肠道外表现，几乎累及全身多个脏器与系统，严重者可致中毒性休克和DIC。有关RV感染诱发的DIC、血栓性微血管病，与人类的红细胞上富含RV受体有关。本组资料RV致血液系统损害占16.45%，位居第四，表明一旦发生病毒血症，在某些免疫因子参与下，血液系统可能也是常见受累的系统之一[7]。

RV肠炎患儿发生热性惊厥，临床比较容易认识，本文良性惊厥3例，均已排除热性惊厥、脑炎、脑膜炎、脑病、癫痫以及其它原因所致的脑损伤。有关良性惊厥，大部分学者倾向于婴幼儿在急性胃肠炎、菌血症、或病毒血症的状态下，惊厥阈降低而出现发作，予镇静对症治疗后，均未复发，随访两年，生长发育无近期和远期的不良影响[12-15]。

综上所述，RV感染可扩散至全身，各个系统都可能有不同程度受累。认识这种可能性，尤其对易感的肠外器官与组织要高度重视，加强RV感染后患儿肠外系统的相关检查。由于患儿脱水、电解质与酸碱平衡紊乱可以掩盖某些并发症的临床症状，故临床上极易被忽视，所以对RV肠炎严密检测肠道外脏器损害，予以及时有效的处理非常重要。

[1] 周瑞,陈兰举,陈名武.轮状病毒感染引起肠道内外发病机制的研究进展[J].国外医学儿科学分册,2005,32(6):354-355.

[2] 董宗祈,方鹤松.中国腹泻病高峰会暨儿童腹泻国际研讨会会议纪要[J].临床儿科杂志,2004,22(6):414-415.

[3] 叶新华,金玉,方肇寅,等.兰州地区2004-2005年度婴幼儿病毒性腹泻的病原学研究[J].中华流行病学杂志,2006,27(2):117-122.

[4] 焦富勇,康华,王可胜.小儿轮状病毒性腹泻研究进展[J].国外医学.妇幼保健分册,2002,13(1):42-45.

[5] 徐彰,陈其,黄爱芬.轮状病毒分子流行病学研究进展[J].实用儿科临床杂志,2007,22(7):540-542.

[6] 尹红,殷思纯,李发武,等.轮状病毒肠炎患儿体液免疫活性检测及临床意义[J].中国实用儿科杂志,2006,21(5):384.

[7] 姚英民,李宁,欧巧群,等.轮状病毒肠道外感染的研究[J].中国妇幼保健,2008,23(6):790-792.

[8] 黄晓磊,陈洁,虞燕萍,等.轮状病毒血症与肠道外脏器损伤的研究[J].浙江大学学报(医学版),2006,135(1):69-75.

[9] 徐锦,杨毅,孙家娥,等.急性轮状病毒腹泻患儿免疫应答的观察[J].中华微生物学和免疫学杂志,2006,26(3):248-251.

[10] 江米足.儿童消化系统疾病的临床研究进展[J].中国实用儿科杂志,2007,22(5):332-337.

[11] 顾亚明.轮状病毒肠炎与肠外脏器损害因素探讨[J].实用临床医学杂志,2006,10(2):95-96.

[12] 刘晓燕,姜玉武,吴惧,等.婴幼儿良性癫痫的临床观察和远期随访研究[J].中华儿科杂志,2003,41(1):14-16.

[13] WongV Acute gastroen teritis related encephalopathy[J].J Child Neurol,2001,16(12):906-910.

[14] 张振洪,姚英民.轮状病毒胃肠外脏器损伤及防治策略[J].中国急救医学,2002,22(5):295-296.

[15] 张传仓,李宁,姚英民.轮状病毒的病毒血症及肠道外损害[J].中国实用儿科杂志,2002,17(12):753-754.