开腹取宫内节育器2例分析

李维宏

（浙江省杭州市余杭区第一人民医院乔司分院，浙江 杭州 311100）

宫内节育器（IUD）是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄妇女的主要避孕措施[1]。目前我国约70%妇女选用IUD作为避孕方法，占世界IUD避孕总人数的80%。宫内节育器放置后，大多数妇女能够适应，少数放置者因为不良反应及并发症不能继续放置，因而改用其他避孕方式。常见的不良反应有不规则阴道流血、白带增多、下腹胀痛等，常见的并发症有节育器下移或脱落、带器妊娠、节育器嵌顿或断裂、节育器异位等。其中宫内节育器异位是一种少见而严重的并发症，现介绍2例放置IUD术后，IUD离开宫腔的临床病例，并就其发生原因及诊治进行探讨。

1 病例介绍

病例1：患者，26岁，孕2产1存1流1。因“发现宫内节育器异位3h”于2009年12月8日入院，患者于入院前3h在当地医院上环，上环后感腹痛、腹胀明显，B超检查：宫内未见节育器，子宫后方似见一节育器强回声，遂来我院求治。患者阴道分娩后7个月，产后哺乳至今，自述于产后50d曾因胎膜残留在当地医院行清宫2次，之后一直无月经来潮，自以为哺乳期故而月经未来潮，未在意，采取避孕套避孕，今日在当地医院求上环，化验尿HCG阴性，血常规、出凝血、白带正常范围，遂行上环术。门诊病历记载，术时子宫后倒明显，宫腔狭小，放入小号元宫环一枚，困难，放环后感腹痛、腹胀，可忍，嘱留观。观察过程中腹痛加剧，查B超提示：节育器移位可能。转上级医院进一步诊疗。入院后复查B超，完善各项辅助检查，急诊行腹腔镜下取器术，术中见子宫后壁见一约1cm大小破口，于直肠子宫陷凹处见少量积血及一元宫型节育器，取出IUD，肠线修补子宫后壁，修补过程中发现宫腔纤维粘连、狭小。遂在腹腔镜检测下行宫腔镜检查：子宫后壁裂伤、宫腔内大部分纤维粘连，仅见少量子宫内膜组织，需要逐渐分离宫腔粘连，修补子宫后壁后放置“O”型节育器一枚，检查腹腔、宫腔无活动性出血，关腹。术后给予抗炎、对症治疗，加用倍美力、黄体酮胶囊人工周期治疗，1周后患者无不适出院，门诊继续治疗宫腔粘连。

病例2：患者，24岁，孕1产1存1，因放置IUD术后3个月，发现IUD异位半月，于2010年4月入院。患者于1月18日，产后6月，哺乳期，月经净4d，在某计划生育指导站放置“安舒”型IUD，术时医师告知子宫略小，软，放置小号环，手术顺利，术后常感下腹偶有隐痛，工作忙，月经复潮后未复查环位，放环后2个月余到该医疗单位查环，B超示盆腔近后穹窿处似见一节育器。现月经净3d至杭州市余杭区第一人民医院乔司分院就诊，我院阴道B超提示：宫内未探及IUD影，盆腔近后穹窿处似见一节育器。完善各项辅助检查后行腹腔镜下取器术。术中于左侧盆腔阔韧带后方探及IUD，为大网膜包裹，与肠管及侧盆壁粘连紧密，中转开腹在直视下充分分离粘连，取出IUD，术后7d痊愈出院。

2 讨 论

宫内节育器异位是一种少见而严重的并发症。宫内节育器异位分：①节育器嵌顿或断裂。②节育器下移或脱落。③节育器位于子宫外。IUD腹腔内异位罕见，据报道各种IUD所致腹腔异位发生率为0.04%～0.13%[2,3]。要充分引起重视的是IUD穿孔或异位于盆腔，常合并腹腔内出血，如果未严密观察和及时治疗，可能危及患者生命。且内容物如肠管、网膜、肠脂垂、输卵管等如进入IUD内，将引起急性腹痛或肠梗阻。因此IUD异位一经诊断，应适时尽快取出，避免造成严重后果。分析造成节育器异位最常见的原因，手术放置IUD时子宫位置检查错误为最常见，IUD易从子宫峡部穿孔，前位子宫多从后壁穿孔，后位子宫多从子宫前壁穿孔。其次是子宫大小检查错误，IUD易从子宫角部穿孔，如有宫腔粘连的患者，分离粘连后宫腔的大小不清，容易穿孔。第三是哺乳期子宫薄而软，术中易穿孔。

分析病例1，患者由于产后曾清宫2次，可能损伤了子宫内膜基底层，导致宫腔粘连，放置节育器时，未及时发现粘连，可能与操作技术及工作经验有关，另外哺乳期子宫较软，如果节育器相对大而硬，易穿孔。所以对于人工流产、清宫应适当、适时，避免出现宫腔粘连。放置宫内节育器时要细心、考虑全面，轻柔操作，避免强放强取，降低节育器异位的发生率。病例2，节育器也异位于子宫外，患者放置的是新型安舒IUD，安舒IUD环型较大，小子宫及哺乳期子宫不宜放置。所以计生部门技术人员应充分了解各种IUD的特点，根据宫腔大小选择适当的品种及型号，将放置IUD给受术者带来的不适及痛苦降到最低。笔者以为当前在专业技术人员提供给受术者可选择的宫内节育器中，一般首推荐安舒节育器，安舒环是一种设计合理，带器妊娠率低，不良反应小，续用率高的新型宫内节育器，尤其适合于已往置器后副反应较显著者。安舒环为γ型设计，可随子宫收缩而变形、减轻了排异反应，降低了放环后腹痛的发生率。取放简单方便，可避免取放时子宫内膜损伤、子宫穿孔发生的风险。不规则出血、白带增多副反应的发生率低于吉尼环。但据观察，部分使用者放置安舒环后出现月经减少，因此建议月经量偏少者最好不要放安舒环。另外安舒IUD环型较大，小子宫及哺乳期子宫不宜放置。建议不能放置安舒环者，如宫腔＜6cm者，哺乳期妇女子宫腔窄小、子宫软者放置ML375较合适，据报道ML375对细窄形宫腔尤为适合，在宫腔窄小的多次脱环的妇女，其宫底横径＜1.5cm使用ML375效果良好。对于宫颈松弛、易脱器者，建议放置吉妮环，因吉妮环由聚丙烯手术缝线穿起6个铜套组成种植在子宫肌层，不易脱落。对于本身月经量较多者推荐使用曼月乐，它具T形塑料支架，纵形管内含52mg左炔诺孕酮，放置后经量明显减少，避孕的同时具有治疗作用，缺点是昂贵，有效期短，5年即换。所以如果专业技术人员充分了解了各种IUD的特点，据特点向需放置者推荐，根据宫腔大小选择适当的品种及型号，也能有效避免节育器异位的发生[4-6]。

分析宫内节育器异位腹腔的诊断要点：①病史：患者一般都有宫腔操作史，如刮宫、上环、宫腔镜手术等。还可能发生于某些病理性情况，如侵袭性葡萄胎、绒癌等。②症状：一般有忽然剧烈下腹痛史，如果合并腹腔内出血较多则出现心慌、头晕、出冷汗等休克症状。③体征：穿孔部位较小时，患者仅有腹胀、下腹痛。如发生多量内出血则出现休克体征，后穹窿穿刺可穿刺出不凝血。④辅助检查：血化验中性粒细胞数增加，百分比升高；B超子宫外可见节育器强回声。X线检查子宫外可见节育器影。⑤治疗原则：可在B超检测下开腹探查取出宫内节育器或阴道切开取出宫内节育器，或借助腹腔镜在直视下取出宫内节育器，如果使用宫腔镜配合B超或腹腔镜可以诊断和处理各种类型的节育器异位。

综上所述，在临床工作中，放置宫内节育器时要细心、考虑全面，适当选择宫内节育器的型号，术中要轻柔操作，避免强放强取。在临床医师接诊慢性腹痛的患者时，要注意问避孕情况，以期早期发现节育器异位。如果IUD异位一经诊断，应适时尽快取出，避免造成严重后果。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2003：387.

[2]古伟文.宫内节育器异位的诊治研究[J].中国现代医生,2008,46(14)：37-38.

[3]吴研洪.宫内节育器异位腹腔9例分析[J].天津医药,2004,32(12)：775-776.

[4]李小燕,向涛. 564例取环原因分析[J].中国当代医药,2010,17(7)：161-162.

[5]陶桂娥,邓文忠.宫腔镜联合B超对78例取出困难节育器的诊疗[J].中国医药导报,2010,7(21)：73-74.

[6]邓昆芳.宫内节育器异位于盆腔8例临床分析[J].中国现代医生,2010,48(18)：133-134.