全科医师如何在社区开展心脑血管病的防治工作

李连春 纪 艳 王 莉

（吉林省白山市浑江区河口卫生院，吉林 白山 134304）

心脑血管疾病相对先天性疾病及恶性肿瘤等相比，病因了解较为深切，如若采取有效预防措施，可以防范本疾病的发生发展[1,2]。本病是社区常见病严重危害群众身体健康、降低人群生活质量，社区全科医生在本病的防治中应做好预防工作[3]。

1 社区患者及高危人群调查

我们开展以社区为中心，以家庭为单位的心脑血管病危险因素的存在情况以及生活方式的相关调查。在全面了解、掌握导致心脑血管疾病的危险因素[4]如：高血脂、吸烟、酗酒、高血压、糖尿病以及其他各种不良生活习惯后，在社区调查中记录存在上述危险因素的人群。调查发现本社区心脑血管病的发病率相对偏高，已经成为患者死亡原因的首要疾病，但人们对本病的危害及危险因素缺乏足够的认识和采取必要的防范措施。所以在普查的同时，我们以社区为中心、家庭为单位开展了关于心脑血管病相关防范措施为主要内容的健康教育宣传活动，开展各种关于心脑血管病防治知识及健康生活方式的讲座，发放各种宣传资料，加深了人们对心脑血管疾病的认识，社区内人群改掉了不良的生活习惯，高危人群及患者也开始接受规范化管理和治疗。

2 以家庭为单位，单元为重点，进行保健培训

心脑血管病是种长期进行性疾病，绝大多数患者都需要在家中长期治疗，但由于患者自身的不良生活习惯难以戒断以及自律性较差，导致疾病不能得到有效治疗，造成症状进一步加重甚至出现严重并发症[5-7]。因此我们的工作重点转到家庭以及楼层单元，结合本社区情况开展家庭保健员、单元监督员的工作。我们在社区有心脑血管病患者的家庭中选取家属，以及楼层管理员进行了专业培训以及相关技能指导，使其在家庭中发挥重要作用，控制了患者病情的发展，改善了症状，提高生活质量。

3 建立健康档案，为本社区心脑血管疾病的患者及高危人群建立健康档案

通过调查了解本社区心脑血管病患者及高危人群后给予建立健康档案，包括患病种类、时间、治疗情况、家庭情况的多项内容，并进行综合分析。多次组织建档人群进行相关疾病的健康教育。

4 以人群为根本，加强对患者的人文关怀

在健康教育的同时，我们针对患者的不同情况进行心理治疗，鼓励他们与病魔做斗争，增强战胜疾病的信心。此外，本社区医护人员对患者加强健康宣教，发放健康处方，使他们能够了解心脑血管病防治知识及健康的生活方式，改善症状，提高生活质量。

5 以本社区医务人员为主干，进行规范化培训管理

在日常工作中，我们加大对社区医务人员心脑血管病防治业务的培训力度，同时加强医德医风培训，提高对群众的服务质量。要求医务人员对社区内患者进行规范化管理，定期随访及宣教活动，并针对发现问题进行个体咨询指导，有效控制患者病情的发展，给本社区心脑血管病的防治工作奠定了坚实的基础。

6 针对本社区不同疾病类型的患者制定和推荐不同的治疗方案

①对单纯原发性高血压患者推荐应用长效、小剂量药物[8]：尼莫地平、美托洛尔、缬沙坦、氨苯蝶啶等。同时根据高血压分级情况指导用药剂量。②对患有糖尿病和高血压的患者控制血糖的同时要严格控制血压在正常范围内[9]（收缩压＜120mmHg、舒张压＜80mmHg），如果患者长期血糖、血压偏高，则采取逐步降糖降压方法，不提倡直接控制在正常范围[10]。临床研究显示：ACEI类药是糖尿病合并糖尿病肾病时的首选降压药，若不能耐受本药剧烈干咳的不良反应，则可选用ARB类药（如缬沙坦）[11]，两种药物作用机制为能改善组织对胰岛素敏感性的作用同时增加细胞对葡萄糖的摄取转运[12]。ARB类药物还可以刺激血小板释放NO，减少毛细血管内微血栓形成[13]。③绝大部分高危人群均存在脂类代谢异常，三酰甘油、低密度脂蛋白、胆固醇偏高均提示心脑血管疾病的高风险[14]，因此必须针对血脂进行检测积极控制血脂水平。

总之，在提高本社区卫生服务质量的同时，要加强居民健康宣教，加强家庭保健工作，建立本社区患者、高危人群的个人健康档案，加强对患者的人文关怀，加大医务人员的培训力度，以本社区居民为中心，提高居民生活质量、促进健康为目的，做好全科医生在社区的卫生保健工作。

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