胸腔镜在胸部外伤中的应用

廖振维

（广东省东莞市石排医院外一科，广东 东莞 523330）

胸腔镜是胸部微创外科的代表性手术。胸腔镜外科手术使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展[1]。目前国内已广泛的将胸腔镜外科手术技术应用在胸部外科手术中，如胸膜疾病、肺间质疾病、心血管疾病等，取得了很好的治疗效果[2]。胸腔镜手术技术既避免了传统手术因探查带来的创伤，有降低了保守治疗的治疗风险。东莞市石排医院从2008年11月至2010年11月采用此技术诊治60例患者，取得了很好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集整理43例患者，男女比例5∶1，平均年龄34.6岁。致伤原因：交通事故14例，因跌（摔）伤5例，钝（锐）器伤24例。就诊时均行胸部X线和胸部CT检查，以明确诊断。

1.2 诊治方法

积极采取急症外科抢救措施，同时准备胸腔镜手术，所有患者均必须全麻、气管双腔插管，进行手术。闭合性损伤和开放性损伤的患者都需术前选择患侧腋中线第6肋间放置胸腔闭式引流管，根据镜下胸腔内损伤状况，遵循“倒三角形”法则，选择2个操作孔[3]。依据病情选择手术，血气胸患者，先清除胸内淤血和血凝块，采用电凝和小弯度针缝合出血部位，并对损伤肺进行修补；严重肺挫裂伤，采取肺叶切除；膈肌破裂患者，在小切口下探查后采用膈肌修补术；多根多处肋骨骨折、胸壁软化有反常呼吸（链枷胸）的患者，用细钢丝从胸内向外形成“U”穿出，进行胸壁悬吊术；心包出血应止血和清除淤血，开窗引流；右心室损伤因出血少，可采用小切口辅助手术；主气管断裂和左心室刀刺伤都需经胸腔镜明确诊断后，迅速中转开胸手术[4]。术后均在腋中线第7或8肋间切口，置入胸腔闭式引流管。

2 结 果

本组诊断严重肺挫裂伤31例，多根多处肋骨骨折6例，心包出血2例，膈肌破裂、胸腹贯通伤3例，2例探查无异常。除1例中转开胸外，均采用缝扎止血和缝合修补方式完成手术，手术没有出现切口感染和术中输血的情况，而且也未出现严重并发症和死亡病例。术后患者恢复顺利，住院时间在1～2周之间，平均1周，康复期间没有出现并发症和患者死亡，剩余42例患者顺利痊愈出院。

3 结 论

胸腔镜技术具有微创、易康复、并发症少、降低漏诊率及误诊率等长处，在胸部外伤的诊疗中逐渐成为主要方法[5]。胸部外伤患者可全面详细的胸内探查，了解胸内损伤部位与程度，并能迅速的处理损伤和病变。本文病例分析也同样得到了证实。如对于胸腔引流持续出血，可在胸腔镜下彻底止血，采用传统探查方法有可能延误治疗，此技术应用减少出血及和并发症发生的可能，加快恢复。胸腔镜的适应证：疑是血胸患者，出血量估计大于500mL；胸腔闭式引流术后，有活动出血；疑是胸腔纵隔或膈肌损伤患者；凝固性血胸早期和外伤后引起脓胸早期的患者；单侧胸腔容量的50%左右的气胸，持续引流短期未愈者；高压性气胸及血气胸。禁忌证：严重血胸或活动性出血较快，疑是有心脏或大血管损伤的患者；对单肺通气或侧卧位不能耐受的患者；患者有手术或感染病史，患有严重胸膜粘连；患者有紧急开胸或胸骨切开的指征[6,7]。

首先任何手术技术的应用都建立在熟练掌握操作微创器械的基础之上，而且必须了解胸腔镜技术的特性，比如胸腔镜有深部照明及影像放大功能，这可简便可靠的进行深部操作。因为胸腔镜属于微创手术，在手术中降低了器械损伤，减少了一次性耗材的浪费，降低了手术成本[8]。本次收治的43例患者，除1例中转开胸外，剩余42例患者术后恢复顺利，住院时间在1～2之间，平均1周，康复期间没有出现并发症和患者死亡，顺利痊愈出院。在术后的护理措施上，预防并发症有以下体会：①肺漏气是胸腔镜最常见的并发症，术后胸腔引流管应妥善固定，引流保持通畅，密切观察胸腔引流管内是否有气体溢出、水柱波动情况及认真比较双侧呼吸音，评估手术后患侧肺膨胀情况每2h 1次[9]。本组有1例术后胸腔闭式引流管有较多气泡溢出，听诊患侧呼吸音明显低下，立即采取负压吸引措施，促使肺早期良好复张，促使漏气肺泡尽早闭塞。②术后可能发生复张性肺水肿，导致一系列心肺血流动力学变化及低氧血症等严重危及生命。输液速度输液量均需严格控制。并且术后应加强预见性护理，比如：严密监测血氧饱和度及血气分析；听诊呼吸音；有无咳粉红色泡沫痰等，通过以上的严密监测，本病例患者无复张性肺水肿发生[10]。③胸腔内出血易发生于肋间血管、粘连带及胸内重要血管的撕裂损伤，因放置导管不当等引起肋间血管损伤，做好胸管的护理及生命体征观察就可避免发生。本病例患者无胸腔内出血发生。④因为排痰不畅致使病原微生物存留而易致患者肺不张，生命体征稳定6h后改为半卧位可避免，对排痰困难的患者可给予环甲膜置管或者支气管镜下吸痰。本病例患者无肺不张发生。⑤重点预防肺部、胸腔内、手术切口的感染[11]。本病例有1例患者术后出现肺部感染，经抗炎、祛痰等处理后恢复正常。术后应给予预防性抗生素，并定时翻身、拍背及鼓励咳痰，以预防感染。

通过对43例患者的胸腔镜手术分析，胸腔镜胸外损伤患者提供了一个新的治疗手段。用于探查和治疗胸部外伤的患者，操作方便，手术创伤小，痛苦轻，术后康复快，住院时间短，疤痕小的特点。应用中合理掌握适应证和禁忌症，能使更多的患者得以科学诊治，受益更多。

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