难治性肾病综合征治疗进展分析

2011-02-11周武威

中国医药指南 2011年16期

周武威

（广西省崇左市人民医院内科，广西崇左 532200）

难治性肾病综合征（RNS）是指原发性肾病综合征中经糖皮质激素治疗后仍频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型的肾病综合征，但国外有学者认为RNS是指肾病综合征患者用激素和其他免疫抑制治疗6个月仍无效者[1]。近年来，新的治疗药物及方法不断出现，对RNS的治疗取得了较好的效果，现对其综述如下。

1 甲基强的松龙冲击治疗

肾上腺皮质激素（以下简称激素）仍是治疗肾病综合征的首选药物，已在临床广泛应用几十年，其主要通过基因调控途径与非基因调控途径发挥作用，基因调控途径低剂量有效，呈剂量依赖；非基因调控途径大剂量起效，起效快，是冲击治疗的主要机制，被广泛用于肾病综合征的治疗[2]。然而，对于RNS常规的激素疗法常难以获得满意的疗效，近年来甲基强的松龙（MP）冲击疗法（PT）越来越多被用于临床。

2 环磷酰胺（CTX）冲击治疗

环磷酰胺是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂，它能使细胞的DNA双链断裂，并且能与RNA及蛋白质结合，从而抑制细胞分裂和增殖，它还可以抑制B细胞及T 细胞功能。近几年来，不少学者使用CTX冲击疗法治疗RNS获得良好疗效。该药副作用有出性腺损害、血性膀胱炎、胃肠道反应、白细胞减少等，孙嫱等[3]认为在选用CTX时需考虑其药物不良反应，只有对频繁复发的患儿，应用CTX治疗利大于弊。

3 环孢素A（CsA）

CsA是一种选择性较高的免疫抑制剂，其主要通过选择性抑制辅助性T淋巴细胞，阻止其释放细胞因子，使病变肾小球基底膜的电荷屏障及分子屏障得以恢复，从而减少尿蛋白的排出。简珊等[4]回顾性分析CsA 联合泼尼松治疗27例儿童RNS，结果完全缓解15例，部分缓解9例，无效3例，总有效率88.9%，认为CsA联合泼尼松治疗RNA安全有效。虽然CsA不失为治疗RNS的一种有效药物之一，但目前尚无足够的循证医学证据证明此药物的疗效优于环磷酰胺，并且应用此药治疗缓解后容易复发，且其具有毒副作用特别是肾毒性，使其应用受到了一定的限制。

4 他克莫司（FK506）

FK506可与细胞性蛋白质（FKBPl2）相结合形成FKBPl2-他克莫司复合物，专一性地结合以及抑制T细胞神经钙蛋白的活性，从而抑制T细胞的活化作用以及T辅助细胞依赖B细胞的增生作用。FK506在用于治疗RNS上与环孢素A的疗效相当，能减少SDNS的复发率，已经引起广泛重视。近年来研究发现，FK506和CsA分子结构不同，但它们有类似的作用机制。目前在RNS的治疗中尚没有证据表明FK506比环孢素A有更好的疗效。FK506也易导致严重的并发症，如1型糖尿病等，由于FK506在用于治疗RNS上，尚缺乏大样本的随机对照研究，其疗效与不良反应有待进一步探讨。

5 来氟米特（LEF）

来氟米特是一种新型免疫抑制剂，其可选择性抑制核苷酸代谢，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖、抗体形成，还可以抑制蛋白络氨酸激酶及NF-κB的活性，从而发挥免疫抑制的作用。沈琪等[5]认为LEF是一种相对较为安全的免疫抑制剂，其疗效并不优于其他免疫抑制剂。

6 霉酚酯酸（MMF）

MMF 作为一种新型的免疫抑制剂，具有口服生物利用度高、能特异性作用于淋巴细胞、无肝肾毒性和骨髓抑制副作用等特点，而受到人们的青睐。霉酚酸酯口服后能在体内转化为具有生物活性的霉酚酸。MMF与传统免疫抑制剂相比疗效相当，但其有一个显著的优点是肝脏、肾脏、骨髓毒性均低。但由于霉酚酸酯价格较贵，停药后同样存在复发情况，目前多数医师主张它主要适用于传统治疗无效，不耐受的频繁复发的肾脏患者。

7 抗凝治疗

RNS患者常有不同程度的高粘滞血症，而激素及利尿剂等药物的应用，常加重此种并发症。在治疗过程中常用低分子肝素（LMWH）抗凝辅助治疗，LMWH在发挥抗凝、抗栓作用，改善血液流变学的同时，可阻止免疫复合物的沉积，并可通过抗炎及调节细胞增殖作用，抑制系膜细胞增生，防止基底膜增厚，恢复基底膜的阴离子电荷屏障，改善肾脏病理变化，进而利尿、消肿，减少蛋白尿的产生。

8 中西医结合治疗

在中西医结合治疗的中医药治法中，以健脾益肾、活血化瘀、泄浊降脂为基本原则遣方用药，从而提高RNS的完全缓解率、降低复发率，减少激素或免疫抑制剂副作用。然而中医辨证治疗复杂多变，辨证分型及治疗用药大多为各学者的经验之谈，这对后来学者来说是个较难掌握的治疗过程，因此有必要进一步探索其标准化的中医辨证分型及治疗方案。