宫内妊娠合并黄体破裂1例

曾春梅

（重庆长寿化工园区医院，重庆 401254）

1 病例资料

患者女性，23岁，已婚已育，无生育要求，G4P1，因停经42d，下腹部疼痛1+h，于2009年3月22日00：20由急诊科平车推入重庆长寿化工园区医院。患者平素月经规则，周期30d，经期4～6d，未避孕，LMP：2009年2月8日。停经后无厌食、恶心、呕吐等早孕反应，无阴道流血，未就诊。入院前1+h，患者性生活后出现下腹痛，初为右下腹撕裂样疼痛，以后为持续性胀痛，伴肛门坠胀、头昏、眼花、心慌、乏力，无恶心、呕吐、腹泻、畏寒、发热等不适。到重庆长寿化工园区医院急诊科就诊，诊断“异位妊娠”建立静脉通道后以平车推入重庆长寿化工园区医院。查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 95/50mmHg急性痛苦病容，面色苍白，对答切题，双肺呼吸音清晰，心率较快96次/分，腹稍膨隆，下腹部耻骨联合上约3cm见一长约11cm横切口瘢痕（2008年7月1日因胎儿窘迫于重庆长寿化工园区医院剖宫产分娩手术切口瘢痕），全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以右下腹为甚，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，无血迹，已婚未产型；阴道通畅，分泌物白色；宫颈光滑，正常大小，举痛，左拔动痛明显；后穹隆饱满，触痛；子宫前位，增大如40d孕大小，有漂浮感，压痛；右附件区压痛明显，扪及一包块直径约5cm，边界欠清；左附件区压痛。行后穹隆穿刺抽出10mL不凝血，急查尿HCG阳性，导尿膀胱内注入生理盐水充盈膀胱后床旁B超示：宫腔内见胚囊15mm×7mm，无胚芽及原始心管博动，右附件区似探及大小约56mm×51mm的中等到回声，边界清，形态规则，内回声不均质，可见无回声区，腹腔探及片状无回声。急查血常规、凝血两项、定血型等。初步诊断：①宫内妊娠合并异位妊娠破裂型？②宫内妊娠合并黄体破裂？③失血性休克早期。在快速补液同时合血备用，急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，选择原剖宫产瘢痕处入腹，术中见腹膜紫染，盆腔有大量暗红色血液及血凝块；子宫如40d孕大小，子宫前壁与腹膜有条索状粘连带3根，子宫后壁光滑，无粘连；右卵巢增大约6cm×5cm×5cm，表面有血凝块及一长约4cm破口，破口边缘有活动性出血，其囊壁呈黄色，未见孕囊及绒毛；右输卵管长约14cm，色泽外观走行无异常，无粘连；左卵巢大小约3cm×3cm×2cm，表面无破口，无出血，呈灰白色，左输卵管长约12cm，色泽外观走行无异常，无粘连。据探查结果手术行右卵巢黄体囊肿壁剥除术+右卵巢修补术+盆腹腔积血清除术+子宫前壁粘连带分离术。剥出右卵巢黄体囊肿壁送病检，以4-0肽合线缝合右卵巢，修补后右卵巢大小约3cm×3cm×2cm，无出血。清除盆腹腔积血约600mL,血凝块约200mL。以生理盐水冲洗净盆腔血液后关腹。切口外贴无菌敷料。患者已婚已育，无生育要求，术毕行刮宫术，术前宫深约9.5cm，刮出宫内组织约25g，术毕宫深约8cm出血约30mL，刮出宫内物见绒毛及蜕膜组织并送病检。术毕给予患者补液、抗感染及对症抗贫血治疗。切下组织病检示：（右）卵巢黄体血肿；（宫腔）胎盘组织。患者术后5d治愈出院。

2 讨 论

宫内妊娠合并黄体破裂临床上较少见，极易误诊为异位妊娠破裂[1]。原因：①病史症状相似，均有停经史，下腹痛，先出现一侧下腹撕裂样剧痛，以后为持续性胀痛，伴肛门坠胀、头昏、眼花、心慌、乏力等症状[2]。②体征相似：脉搏增快，血压下降，急性痛苦病容，面色苍白，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以右下腹为甚，移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛，左拔动痛明显；后穹隆饱满，触痛；子宫前位，增大如40天孕大小，有漂浮感，压痛；右附件区压痛明显，扪及一包块直径约5cm，边界欠清；左附件区压痛。③后穹隆穿刺抽出10mL不凝血，提示腹腔有出血；尿HCG阳性，提示妊娠可能；B超示：宫腔内见胚囊15mm×7mm，无胚芽及原始心管博动，右附件区似探及大小约56×51mm的中等到回声，边界清，形态规则，内回声不均质，可见无回声区，腹腔探及片状无回声。均应与宫内妊娠合并异位妊娠破裂型相鉴别。

宫内妊娠合并黄体破裂与宫内妊娠合并异位妊娠破裂病史、症状、体征相似，治疗上大出血时建立静脉通道快速补液，合血备用，急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，及时行病灶清除及止血，以达到快速止血，纠正休克为目的。不同点在于异位妊娠破裂手术治疗目的在于清除胚胎组织、止血；宫内妊娠合并黄体破裂大出血手术治疗目的修补卵巢、止血。宫内妊娠囊的处理据患者是否有生育要求其处理迹有不同。有生育要求者，腹部手术可增加流产概率，若术后患者要求继续妊娠，可于术后肌内注射黄体酮或绒毛膜促性腺激素保胎防流产，定期监测血β-HCG及复查B超，术前、术中、术后合理选择药物：根据美国食品和药物管理局药物对胎儿的致畸情况选用对胎儿伤害可能性最小，无致畸的药物。对于生命体征平稳、内出血少者可予保守治疗，据患者是否要求继续妊娠及诊断是否明确治疗方法不同，已明确宫内妊娠合并黄体破裂可予观察，黄体破裂若破口小出血少多可自然止血，同时对要求保胎者肌肉注射黄体酮或绒毛膜促性腺激素；若不要求继续妊娠，待患者病情稳定后处理宫内妊娠。对于不能与异位妊娠鉴别者若要求继续妊娠，可肌内注射黄体酮或绒毛膜促性腺激素，定期监测血β-HCG及复查B超，尽早明确诊断；若不要求继续妊娠，可予异位妊娠保守治疗。该例患者症状、体征及B超提示腹内出血多，故立即行剖腹探查术以快速止血，纠正休克，且患者已生育，不要求继续妊娠，术后患者病情稳定，给予刮宫术，术后病检结果已证实诊断为宫内妊娠合并黄体破裂出血，术后患者恢复出院。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.人民卫生出版,2004.

[2]乐杰.妇产科学[M].7版.人民卫生出版,2008.