癫痫持续状态治疗现状

韦仕荣

（广西河池市人民医院神经内科，广西 河池 547000）

1 癫痫持续状态的定义

癫痫持续状态（status epilepticus，SE）[1]，是指癫痫连续发作之间患者意识尚不恢复有频繁再发或1次癫痫发作持续时间超过30min以上未自行停止，或2次发作间歇期意识不恢复者。Lowenstein等[2]建议对5岁以上的儿童及成人，采用可操作标准，即“全身强直-阵挛发作持续5min或5min以上或数次发作之间无完全的意识恢复，超过5min或5min以上，就应按照SE处理”。一次全身强直-阵挛发作很少超过2min[3]，如果持续5min以上，其自行中止的可能性很小，药物干预很有必要，故将SE定在5min内，不仅符合绝大多数成人全身性强直-挛性发作（GTCS）的发作实况，也有利于对GTCS发作行尽早抢救。不同文献报道的病死率差别很大，为3%～25%[4]，60岁以上老年患者病死率高。

2 癫痫持续状态的分类

癫痫都可以发生持续状态。其主要分类[5]：（1）原发性全身性强直-阵挛癫痫持续状态：①强直-阵挛性SE；②强直性SE；③阵挛性SE；④肌阵挛性SE。（2）继发性全身性强直-阵挛癫痫持续状态：①由部分性起病的强直-阵挛性SE；②强直性SE；③微细的（Subtle）全身性强直-阵挛SE。（3）单纯部分性：①部分运动性SE；②部分感觉性SE；③伴自主神经性或情感性症状的部分性SE。（4）非惊厥性SE：①失神性SE典型或非典型性SE；②复杂部分性癫痫状态。

3 癫痫持续状态的病因

癫痫持续状态的病因往往与癫痫本身的病因密切相关或相同。

3.1 癫痫的病因

①原发性（特发性）：可能与遗传因素有较密切的关系（约50%病因未明）；②继发性（症状性）：主要包括先天畸形、产前期和围产期疾病、高热惊厥后遗症、颅脑损伤、感染、中毒、颅内肿瘤、脑血管病、营养、代谢性疾病及变性疾病等。

3.2 癫痫持续状态的病因

①已诊断癫痫的患者，停、减药，代谢障碍，基础疾病加重，其中症状性比原发性癫痫更多发生癫痫持续状态，约5%成人癫痫患者有持续状态发生，儿童10%～25%；②既往无癫痫者，常由急性脑病引起，最常见为脑外伤、脑血管病、脑瘤、急性中毒和代谢疾病、缺氧、发热等。

4 癫痫持续状态的治疗

4.1 一般治疗原则[6]

①选用强有力的、足量的抗惊厥药物，力求一次投药即达到控制发作；②常规吸氧，根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开；③发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸入气管；④维持生命功能，预防和控制并发症，处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、感染和纠正水电解质失调等；⑤积极寻找病因，进行针对性的检查及治疗；⑥发作停止后，应给予抗癫痫药维持剂量，密切监护。

4.2 药物治疗[7]

①安定：安定静注，10～20mg/次，每分钟不超过2mg，直至终止发作或总剂量达20mg。儿童剂量：0.25～0.5mg/kg，儿童＜5～10mg/次（或每岁1～2mg），最大量＜10mg。安定100mg+5%葡萄糖液500mL，于12h内缓慢静脉滴注，应用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降压作用。不要肌内注射。目前国内以地西泮或地西泮+苯巴比妥作为控制惊厥发作的一线药物[8]。②苯妥英钠（DPH）：14～18mg/（kg·次），既往没有用过苯妥英钠者，成人一般可用500～1000mg/次，用注射用水或生理盐水稀释，每分钟＜50mg，老年人及心肺有病者不要超过5～10mg/min，由于苯妥英钠70%～95%与血浆蛋白质结合，只有10%左右具有抗癫痫作用，大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞。苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压，控制发作的血药浓度最好达14～23μg/mL。脑部达峰浓度需15～30min，因此可先用安定静注，接着用苯妥英钠，停止发作后改为口服或鼻饲。苯妥英钠不影响意识有一定的优越性。③咪唑安定（咪达唑仑、速眠安、Midazolam）[9]：0.2mg/（kg·次），静脉注射，一般用量5～10mg/次，控制癫痫发作后维持24h，0.05mg/（kg·h），过快过量可引起呼吸暂停，尤其是老年人。④氯硝安定（氯硝西泮）：1～4mg/次，静脉注射，一般用量3mg/次，对75%各型SE有效。缺点：对呼吸及心脏抑制作用强。⑤劳拉西泮（氯羟去甲安定，Lorazepam，又称罗拉）[10]：0.1mg/（kg·次），最大量不超过5mg，速度1～2mg/min，不能控制可15min后重复1次，不能肌内注射。⑥苯巴比妥钠：静脉注射，突击剂量5～15mg/（kg·h），100mg/min，以后用0.5～5mg/（kg·h）维持24h，或0.2肌内注射，每隔4～6h 1次，24h总量＜35mg/kg，对脑水肿有保护作用，但对肝肾功能不全者慎用，影响意识。⑦阿米妥钠：0.25～0.5用注射用水20mL稀释，对呼吸抑制明显，应缓慢注射，每分钟不超过50mg，即1mL。⑧水合氯醛：10%水合氯醛20～30mL鼻饲或加等量生理盐水保留灌肠，本药比较安全。⑨副醛：作用强，较安全，在全麻前可试用。缺点：有刺激性奇臭。深部肌内注射0.2mL/（kg·次），一次不超过5mL。注射时要避开神经干，以免造成永久性损害。⑩利多卡因[11]：其他药物无效时可用，维持时间短，但无呼吸抑制作用。开始100mg+10%葡萄糖液20mL静脉推注，每分钟10mg，再以100mg+10%葡萄糖液250mL静脉滴注，速度1～2mg/min维持。德巴金[12]：对未经丙戊酸钠治疗的患者，要快速达到治疗浓度。5～15mg/（kg·次），3～5min内静脉注射。成人癫痫状态负荷量，以后1～1.5mg/（kg·h），1000mg/h，维持不超过3d，癫痫状态维持量，6mg/（kg·h），400mg/h，每天剂量9600mg。也可用800mg+5%葡萄糖液500～1000mL维持。对用过丙戊酸钠的患者，用7mg/（kg·次），3～5min静脉注射，用0.5～1mg/（kg·h），静脉维持。以后改为口服。禁忌证：活动性肝病、家族性肝病、丙戊酸钠过敏。

4.3 难治性癫痫持续状态的治疗

难治性癫痫持续状态（refractory status epilepticus，RSE）是指若足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物，1h后仍不能控制惊厥发作，则为难治性癫痫持续状态[13]，治疗应可考虑使用全身麻醉，应在ICU监护下进行，并持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻醉下惊厥控制的情况，在惊厥控制后，至少维持2h，再缓慢撤药。

常用药物有：①硫喷妥钠[14,15]：为快作用巴比妥类药物，在其他药物无效时试用。静脉注射或肌内注射，开始缓慢静注，每次剂量4mg/kg，少数可为8mg/kg，最大不超过10mg/kg；静脉注射速度2～8mg/min或1mL/min。之后将硫喷妥钠用10%葡萄糖溶液稀释成1%～2%溶液，2mg/min滴注，至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的不良反应，硫喷妥钠联合机械通气控制癫痫持续状态快速、高效、安全。治疗成功与否取决于SE的潜在病因及SE持续时间[16]。②异丙酚（propofol）：自90年代后期开始用于控制难治性SE，其疗效逐渐得到重视，目前欧美的几个SE治疗指南中已经推荐其用于治疗难治性SE[17]。用法：首先以100mg静脉缓推，至少5min以上，然后以2mg/（kg·h）静脉滴注维持。使用前必须做好呼吸、循环支持的准备。

4.4 若药物治疗仍不能控制癫痫发作，可考虑手术切除致痫灶以挽救患者生命。致痫灶定位需结合临床症状、脑电图、结构成像（MRI）及功能成像（SPECT或PET）结果进行综合分析[18,19]。手术后仍需进行脑电图监测，如脑电图监测无痫样放电，亦无临床发作，仍需维持用药服药时间应超过2年。

总的来说，癫痫持续状态，尤其是惊厥性SE具有较高的致残率和病死率，预后与癫痫状态持续时间的长短有较大的关系[20]，如发生后，必需及时救治。地西泮联合苯巴比妥钠控制SE发作仍是目前临床救治的首选用药；对需要观察意识的SE患者，可选用丙戊酸钠控制发作，疗效肯定，有利于后续治疗[21]；对常规治疗无效的患者，咪达唑仑及异丙酚均可以有效控制发作，然后给予口服抗癫痫药物长期维持，同时进行病因治疗。癫痫持续状态应该进行紧急处置，对生命体征及全身状况进行监测，防治并发症，尽早控制发作，长期维持治疗。

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