抗菌药的滥用与合理应用

奚晓伟 焦素文

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

抗菌药在人类防治感染性疾病过程中做出了巨大的贡献，但由于临床不合理的应用，目前国内每年有20万人死于药品不良反应，其中有40%死于滥用抗菌药。据WHO最新估计，发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，而我国抗菌药物的使用率为60%～70%，过度使用和滥用的情况已很突出。中国每年有8万人死于抗菌药滥用，中国已成为世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一，抗菌药滥用问题已是一个世界性难题。作为一名药学工作者，应该对如何抗菌药的正确应用有一个正确的认识。本人结合药学实践工作，对抗菌药应用的误区、滥用的危害和合理应用作一综述。

1 抗菌药应用的误区

1.1 抗菌药就是消炎药、感冒药

牙龈、咽喉、扁桃体等部位发炎、头痛脑热都可以用抗菌药，是万能药。如上呼吸道感染致病因有细菌、病毒、支原体等，其中90%以上由病毒引起，此时应用抗菌药治疗是无效的。

1.2 抗菌药可以大剂量、长疗程、预防性用药

有的医师手术前3d就让患者服用抗菌药，“预防”术后感染；有的医师加大剂量，延长疗程。如在术前医师用大剂量的抗生素，结果过量使用抗生素引起腹泻。医师又用抗生素止泻，结果腹泻越来越厉害，生命垂危。患者出现了“抗生素相关性结肠炎”，如立即停用抗生素，并采用生态平衡治疗，病情可以很快得到控制。

1.3 新生代优于前一代，越贵越新越能“杀”细菌

不少人认为第三代、第四代头孢的品种新、价格贵，疗效肯定比第一代、第二代要好。临床实践证明，价格便宜的第一代头孢对葡萄球菌的抗菌作用要优于第三代、第四代头孢。红霉素价格便宜，对军团菌和支原体感染引起的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的三代头孢菌素是不如红霉素的。有的老药药效比较稳定，价格便宜，人们不经常使用，药物敏感性较高，疗效反而更好。

1.4 抗菌药用的种类越多，药效越好，越容易控制感染

不合理的联用反而降低疗效，增加不良反应和产生药物抗药性，用药种类越多发生率越高。如合用5种药物不良反应率为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40.0%，21种以上不良反应率高达45.0%。使用抗生素1、2天没有明显好转，要求更换或增加剂量。药效有赖于其有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性。

1.5 抗菌药的储备量越大、品种越多越好

由于现在医疗费用日益昂贵，人们越来越习惯在家储备包括抗菌药在内的药品；而药品都具有一定的保质期，一般都需要相应的存储条件，大量储备药物很容易造成药品过期，一旦吃了过期、变质、失效药，不仅会贻误治病的时机，甚至会引起药物不良反应。

1.6 大人、小孩儿，药物剂量一样

有的家长拿成人用的药量给孩子服用或减少一点，想当然用药，不按医嘱服药，以为只要对症就能治病。

2 滥用抗菌药的危害

2.1 细菌耐药性增高

近年来，我国感染性疾病的发病率和病死率没有明显下降，这说明病原菌的耐药性越来越强，难治性感染越来越多。据资料显示：喹诺酮类抗菌药进入我国仅20多年，耐药率已达60%～70%；绿脓杆菌对高档抗菌药的耐药率达40%～50%；过去肺炎链球菌对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外，对四环素、氯霉素、红霉素的耐药率高达60%～80%；曾使肺炎、肺结核的病死率降低了80%的大环内酯类抗菌药现在是70%肺炎球菌耐药；肠球菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率达20%～25%，对红霉素、磺胺、庆大霉素耐药率高达50%～70%，而对第三代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药的耐药率在10%～15%以内。

由于抗菌药的滥用，使病菌抗药性成为控制医院感染的一大难题。临床病原菌对常用抗菌药如β-内酰胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类药物的耐药尤为突出。滥用抗菌药不仅造成巨大的经济浪费，还会使耐药菌株增加，抗菌药寿命缩短，疾病疗程延长和患者病死率升高。

2.2 儿童是最大的受害者

由于儿童的各种器官发育还不成熟，对药物的吸收、代谢、排泄功能不及成年人，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官。氨基糖苷类抗生素容易造成儿童的耳聋和肾功能的损害；喹诺酮类药物如环丙沙星等对儿童引起软骨发育障碍；氯霉素则可导致骨髓抑制和灰婴综合征；四环素类最恶劣的影响是造成儿童体内正常菌群的破坏，降低儿童机体抵抗力，引起二重感染如鹅口疮、念珠菌肠炎、全身性念珠菌、曲菌感染等；小小扁桃体炎越治越“娇气”，儿童哮喘病的增多等与滥用抗菌药有很大关系。在我国200多万聋哑儿童中，因滥用抗生素而引起药物中毒性耳聋患儿就超过100万，而每年仍以2～4万的速度在增长。

2.3 造成巨大经济损失

国际上一组最新数据显示：目前世界各国住院患者药物不良反应发生率为10%～20%，其中的5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，住院死亡人数中有3.6%～25%是吃药吃死的（药源性致死）。保守地估计，药源致死的国内住院患者至少在20%以上。我国住院患者抗菌药物的费用占总费用的50%以上（国外一般在15%～30%）。WHO资料也显示，国内住院患者的抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%，远远高于30%的国际水平。现在一出现感染就用抗菌药，甚至用最强的头孢类抗生素，将来如发生严重感染，将无药可救。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元。

2.4 各种感染明显增高

2.4.1 伪膜性结肠炎：多见。能引起伪膜性结肠炎的抗生素有β-内酰胺类、复方新诺明、林可霉素、四环素及氯霉素，尤以氯林可霉素及林可霉素的发病率为高，约占10%。萄球菌感染长期使用广谱抗生素，可并发葡萄球菌性腹泻及小肠炎，病死率可高达60%。

2.4.2 真菌感染：近20年来，由于广谱抗生素的大量使用，真菌感染的发病率明显增加。20世纪80年代较60年代升高2.5倍，多在用药1周以上时发生感染。

2.4.3 结核菌感染：在十几年前已经销声匿迹的结核病又卷土重来——肺结核重新成为一种常见病，其原因与“多药耐药性分枝结核杆菌”的蔓延有关。

2.4.4 绿脓杆菌感染：据报道，近年来院内获得性肺炎，由绿脓杆菌所致的感染占17.1%～26.9%，是院内感染中的一种严重肺炎，病死率高。

2.4.5 肺炎球菌感染：药物相互干扰患肺炎球菌引起的脑膜炎，用青霉素、氯霉素、四环素治疗时，则产生拮抗作用，氯霉素和四环素可削弱青霉素的治疗作用。

2.4.6 血液系统：β-内酰胺类、TMP-SMZ引起WBC减少、PT减少。

2.4.7 贫血：β-内酰胺类（自身免疫性溶血性贫血）、TMP-SMZ（巨幼RBC性贫血）、氯霉素（再障）。

2.4.8 皮疹：β-内酰胺类、TM-SMZ。

3 抗菌药物的合理应用

3.1 药物的选择和应用原则

①剂量和疗程要足够，以免细菌产生耐药性。②充分调动机体的防御机能，如适当休息、纠正水电解质紊乱、补充维生素、治疗贫血等。③病毒性感染除有继发细菌感染外，一般不用抗菌药。④除病情严重同时怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗菌药物。⑤某些药物如青霉素G不宜在皮肤或黏膜局部用药，否则易发生过敏反应和耐药菌的产生。⑥选用药物优先考虑价廉、易得、不良反应少者，不要盲目追求价格昂贵的新药。

3.2 抗菌药物的联合应用

联合使用抗菌药必须有严格的指征，应能达到协同或相加的治疗效果，而不应该形成相互拮抗的作用。有四类：①繁殖期或速效杀菌剂（β-内酰胺类、头孢菌素类）；②静止期或慢效杀菌剂（氨基苷类、多黏菌素类）；③速效抑菌剂（四环素类、氯霉素类、大环内酯类）；④慢效抑菌剂（磺胺类）等。①和③具有拮抗作用。

3.3 抗菌药物的预防应用

据统计，抗菌药物特别是抗生素用于预防比例较大，约占30%～40%，实际上有效者仅限于少数情况，应严加控制。以下情况属于有效的预防：①防止细菌性心内膜炎的发生。适用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔或尿路手术之前，以及心脏手术之前，常用青毒素G或氨苄青霉素；②防止风湿热发作。适用于风湿性心脏病儿童或成人经常发生链球菌咽部感染者，常用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素；③气性坏疽的预防，如复杂外伤或战伤，常用青霉素G；④结肠手术前口服氨基苷类抗生素及甲硝唑以杀灭肠道细菌，防止术后感染；⑤接触感染者的预防，如接触过流行性脑脊髓膜炎、结核病或白喉而无免疫力者，宜用相应药物预防。滥用抗菌药物已使人们付出了沉重的代价。

在我国，几乎家家都备有小药箱，基层医师和广大居民应该多了解一些用药的知识，特别是对滥用抗生素的危害有正确的认识，这对提高居民正确合理使用抗菌的能力有很大的帮助。