先天性胫骨假关节的治疗现状

余志平 丛海波

1．福建中医药大学，福建 福州 350108;2．山东省威海市文登中心医院，山东 威海 264400

先天性胫骨假关节 (congenital pseudoarthosis of the tibia，CPT)是一种罕见的小儿肢体畸形，一侧多发，腓骨亦可受累，临床上治疗方法甚多，但复发率极高。其主要特征是出生时即有胫骨中下段缺损，或出生后轻微暴力即可造成骨折后并发骨不连，是一个了解少、治疗极为复杂、困难的疾病［1－2］。

1 病因病理

1709年Hatzoecher首先报道本病，至今已经300多年，其病因尚不完全清楚，早期曾有多种学说，如宫内压迫、血运障碍、纤维性囊性骨炎、神经纤维瘤等，但都未得到充分的证明。Ducroquct最早提出与神经纤维瘤 (Von Recklinghausen)有关，55%的胫骨假关节合并有I型神经纤维瘤病，而5.7%的I型神经纤维瘤病合并有胫骨假关节症。随着病理学研究的深入，多数学者认为CPT的病理改变主要为假关节部位骨膜和纤维组织增厚，其病变位于骨膜，而罕见有神经纤维瘤或纤维异样增殖的病理改变。崔庚等［3］认为CPT是一种起源于骨膜，具有较强的细胞增生活性和侵蚀性的纤维瘤病所造成的病理性骨折、骨不连，具有肿瘤属性。本病的发病机制可能与骨膜上雌激素受体(ER)含量减少或消失，TGF－β1合成或分泌不足，I、III型胶原蛋白比例发生变化所导致的异常纤维增生有关。多种细胞因子在CPT骨膜处的异常表达可能是其病变的重要因素，骨生成障碍也可能是导致假关节不愈合的原因。李叔强等［4］研究表明血管内皮生长因子 (VEGF)和转化生长因子β(TGF－β)主要在CPT患者骨膜组织内血管内皮细胞胞浆中表达，VEGF和TGF－β表达量在CPT患者假关节部位骨膜中显著降低，致假关节周围血运明显减少。有学者认为［5］CPT并不是单纯的骨膜病变所致，也存在骨组织的代谢异常。神经肽Y(NPY)、血管活性肠肽 (VIP)在CPT病变部位的存在异常表达，促使血管管腔缩小，减少新血管形成，减少骨血流量，造成骨膜局部缺血缺氧，刺激骨膜异常增生，形成纤维窄环，压迫骨组织影响骨形成;另一方面通过VIP刺激破骨细胞活性破坏了骨组织塑性的平衡发展，使骨生长偏向骨吸收的方向，两方面共同影响了 CPT 中骨的重建［6－7］。

2 临床表现

多数患儿出生时并无明显畸形形成或只有胫骨中下1/3处向前弯曲，可合并有神经纤维瘤病的体征 (如皮肤牛奶咖啡斑、神经纤维瘤、腋窝或腹股沟斑点等)，轻微外伤后即可发生骨折，继而出现骨不连，逐渐向前成角畸形，小腿短缩，软组织挛缩，足呈马蹄内翻或外翻畸形，患肢负重困难，绝大多数为单侧，罕见有双侧的，有的可表现为一侧先天性胫骨假关节，另一侧为先天性胫骨弯曲。

影象学表现多为胫骨中下1/3交界处向前或者前外侧成角，形成假关节，骨折端变细、硬化，髓腔部分或全部闭塞，有的骨折端还可出现囊性变，常累及腓骨，出现腓骨弯曲、变细或也有假关节。

3 治疗

CPT治疗方法很多，但远期效果均不理想，治疗主要取决于病人的年龄、假关节的类型和病变严重程度。对于已经形成假关节的，单纯的石膏外固定配合理疗几乎不可能让其达到骨折愈合，大多数病例需要手术干预。

3.1 手术原则 彻底切除硬化端，打通髓腔，切除增厚的骨膜及周围病变的软组织，如纤维结缔组织等，改善血运，创建新鲜的骨折断端。植骨以自体松质骨为最好，植入的松质骨要足够多，接触需紧密，内固定要坚强，外固定必须稳妥，固定时间要足够，骨性愈合后再负重。腓骨虽然在负重上不如胫骨重要，但在下胫腓关节处理上需慎重，防止因患儿生长发育而逐渐出现踝外翻畸形。

3.2 手术时机 多数学者认为大于3岁的儿童假关节更容易愈合，因此，应尽可能的推迟手术时间，以便为手术创造更好的条件和提供更充足的自体骨量。有学者研究表明，与CPT复发呈密切正相关的增殖细胞核抗原 (PCNA)的阳性表达与年龄呈负相关，为临床上年龄越小越容易复发、治疗困难提供了理论依据［8］。然而也有观点认为越早获得骨折愈合其结果越好，而手术晚虽愈合率较高，但是小腿短缩和相应的畸形也就越严重，预后越差［9］。因此手术最佳年龄尚有争论，临床上手术干预一般在5岁以后，Ghanem等认为5岁后手术，骨质实化百分率可达85.7%;5岁前手术骨质实化百分率则仅为14.2%［10－11］。

3.3 手术方法 传统的手术方法，有假关节处直接加压、假关节切除加压、假关节两侧贴附植骨、碎骨移植、髓内植骨、髓内外松质骨植骨、钢板内固定、髓内钉内固定和植骨、胫骨截骨倒置植入术等，其共同的特点是手术适应症局限，成功率低，随年龄增长又逐渐出现畸形，而且植骨次数越多，预后越差，病程长，需长时间支具保护。

随着显微外科技术水平的提高，近年来应用带血管蒂或吻合血管的骨移植技术成为了治疗CPT的常用方法。病灶清除后遗留的骨缺损目前最佳的治疗方法就是游离腓骨移植，首次治愈率可达72.0%［12］，也有学者采用游离髂骨移植治疗先天性胫骨假关节的报道［13］。移植有血运的活骨，改变了传统的植骨的爬行替代，而使骨折变成了新鲜骨折愈合，大大提高愈合机会，缩短愈合时间。游离腓骨移植可提供较长的长管状骨移植体，临床上较游离髂骨移植更为常用，其延长了患侧胫骨长度，可最大限度的修复骨缺损，纠正患肢短缩，同时对健侧小腿功能无明显影响，而且骨端接合部避开了病变区域，防止被吸收，有利于骨愈合［14］。移植腓骨的固定方法也有多种，有在彻底切除病变组织后，于胫骨两断端开槽，将游离好的腓骨嵌入，然后坚强内固定，也有将游离好的腓骨两端去除少部分骨膜，嵌插入胫骨髓腔内，坚强内固定［15］。

20世纪后期，随着Ilizarov理论和技术的逐渐成熟，临床已经广泛用于治疗先天性胫骨假关节，有取代传统植骨的趋势。Ilizarov技术应用于临床以来，解决了临床上许多的难题，特别是在治疗骨折不愈合的同时合并其他畸形者。Ilizarov技术的优点包括:①坚强外固定，提供断端治疗连接所必须的稳定性，增加愈合率;②可同时纠正小腿畸形和短缩，早期负重。但是，Ilizarov技术的治疗周期长，常常发生针道感染、踝关节僵直、跟腱挛缩等并发症。再生骨的质量差，易发生再次骨折，骨缺损长度太长时常常合并骨端硬化，甚至髓腔再次闭合，需要再次手术干预。当患者合并有废用性骨质疏松时，钢针固定的效果会受影响，甚至对骨质有切割，使骨折固定轴线偏移而引起成角、旋转等移位，此时应及时调整外固定架。

对于双下肢不等长的患者则采用游离腓骨移植与Ilizarov外固定延长系统相结合的方法进行治疗［16］。此术式最大的优点是综合了游离腓骨移植与Ilizarov技术的优点，既植入了带血运的骨和骨膜，使假关节愈合率大大增加，同时解决了患肢的成角畸形及短缩。谭琪等［17］用腓骨瓣+髓内钉+环形或半环形外固定架综合治疗CPT，疗效确切，此方法固定更牢靠，也可以认为是在Ilizarov技术的一个创新，同时还弥补了Ilizarov技术的缺陷，使骨折端加压均匀，不易在病灶端出现移位、成角，更利于假关节的愈合，同时预防了踝关节的继续外翻畸形。

近年来异体骨板修复骨缺损屡有报道［18－19］。采用钢板结合骨板固定也用于治疗CPT，骨板的基本成分羟基磷灰石在局部可以起到植骨作用，能填补切除假关节后遗留的骨缺损［20］。本术式优点在于:①皮质骨是骨生长因子仓库，有很强的骨诱导成骨作用，可促进骨愈合;②异体皮质骨板仅经过脱脂处理，其强度和正常存在皮质骨相同，螺丝钉固定其上有很好的抓持力，能解决钢板固定不牢固问题;③异体骨板和病变段萎缩的骨皮质形成的腔隙，有利于自体松质骨填塞、夯实，植骨不易吸收;④一旦异体皮质骨板和宿主骨融合一体，可使萎缩段的骨干增粗，增加骨折愈合的强度，骨愈合十分可靠，不易发生成角畸形、再骨折等并发症;⑤固定可靠，患肢可早期进行不负重锻炼，降低骨折病的发生率。

传统的植骨法仍被多数医生采用，近年来有人应用重组的骨形态发生蛋白 (rhBMP－7)代替传统的植骨材料开展有益的探索，Lee FY等应用重组的骨形态发生蛋白 (rh-BMP－7)作为植骨材料治疗5例先天性胫骨假关节也取得了满意的疗效［21］。

4 结语

CPT病因病理尚不明确，病变严重，治疗难度大，其治疗方法更应该因人而异。对于假关节形成的患儿，单纯的保守治疗已经很难使其达到骨愈合，手术干预是必要的，但手术时机的选择尤其重要。临床上传统的植骨方法还很常见，随着骨形态蛋白及病因病理研究的深入，其代替传统植骨法用于治疗CPT应该是一种好的选择，其远期效果尚不明确，需要更多的临床研究来证明。

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