腹腔镜胆囊切除术260例围手术期护理

2011-02-11童丽娟

中国中医急症 2011年1期

关键词：气肿胆囊切口

童丽娟

浙江省金华市中医院（浙江金华321017）

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快、住院时间短、疤痕小等优点，已逐渐替代了一些传统外科手术方法，是目前治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病的最佳选择[1]。近年来，我院共为260例患者行LC，通过精心护理，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2007年1月-2010年5月行LC患者260例，其中男性 104例，女性156例；年龄25～73岁，平均51岁。全组患者术前均做B超检查，确诊胆囊结石184例，胆囊息肉31例，急性胆囊炎33例，慢性胆囊炎12例。

1.2 手术方法气管插管全麻后，患者仰卧位，头高5～l0°，向左倾斜约15°。常规建立CO2气腹，分别在脐下缘、剑突下、右腋前线肋缘下、右锁骨中线肋缘下切4个小口，置入套管，在内镜下分离显露，解剖出胆囊及Calot三角，钛夹处理胆囊管及胆囊血管后，电灼切除胆囊，经剑突下孔取出胆囊。排尽CO2气体，缝合切口。

2 结果

本组手术时间为20～80min，平均35min，中转开放5例。术后出现皮下气肿6例，排尿困难12例，肩部酸痛13例，呕吐31例。全部病例经治疗及护理后均痊愈出院，平均住院3～7d。

3 围手术期护理

3.1 术前护理（1）心理护理：LC虽然是微创手术，但患者难免会对手术有紧张、焦虑、畏惧的情绪，护士应及时了解患者心态，做好术前宣教，介绍手术的过程、安全性、可靠性及术后的注意事项，以消除顾虑，使患者术前处于安定状态[2]。（2）皮肤准备：术前1d洗澡，按上腹部手术范围备皮。尤其是脐轮下缘，该部位凹陷于体表，污垢较多、不易清洗、利于细菌生长，所以要向患者说明彻底清洁脐部的必要性。彻底清洁切口处皮肤，尤其注意脐内污垢，对脐内结痂成块者，先以肥皂水棉球浸泡，软化后棉签清理，最后以碘伏消毒。操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对脐孔皮肤的摩擦刺激，可保证脐孔手术野皮肤的无损及无菌性。术前皮肤准备对预防术后切口感染具有重要的临床意义。（3）胃肠道准备：术前1d给予清淡、易消化、少渣半流质饮食，禁食易产气的食物，如牛奶、豆浆等。我们通常术前12h禁食，4h禁水，术前排空二便。通过护理干预对择期行腹腔镜胆囊切除术患者术前禁食禁饮时间进行控制，减少了由于长时间禁食，特别是禁水所造成的脱水、虚脱等不良反应的发生，可明显提高患者术前的舒适度、对手术的耐受力和围手术期的安全。（4）功能锻炼：术前戒烟、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物，教授患者正确咳嗽、咯痰的方法。训练床上使用大小便器，以解决术后因伤口疼痛、不便下床或体位的改变而导致排便困难。

3.2 术后护理（1）一般护理：按全麻术后护理常规护理，未清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧，以避免因呕吐误吸而窒息。常规心电监护，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度等。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以及早期发现有无内出血表现。术后给予持续低流量吸氧4～6h，以提高氧分压，加速CO2排出。（2）心理护理：术后恢复期，护理人员应多与患者交谈，做好健康指导，进一步密切护患关系；尤其是对合并有心脏病、高血压病的老年高危患者帮助在思想上放松，切忌任何刺激性谈话，老年患者耐受力差，要多开导和安慰，消除思想负担。鼓励早期下床活动，促进胃肠道恢复，减少下肢深静脉血栓及肺部感染等并发症的发生抗会。（3）饮食护理：患者麻醉完全清醒后6～8h，无腹胀、腹痛、呕吐等症状，可进少量流质食物，排气后可进少量半流食物，无不适者逐渐过度到普食。（4）引流管护理：对带有腹腔引流管的患者，要妥善固定，避免扭曲，受压堵塞，1～2h挤压引流管1次，注意引流液的量、颜色、性状。本组10例患者术后放置引流管，除2例胆瘘，先后在48h后拔除外，无并发症发生。

3.3 并发症护理（1）恶心、呕吐：是LC术后的常见症状，文献报道发生率 7.8%[3]，呕吐多发生于术后 2～16h，以术后 2～4h最多见。主要是术中麻醉药物引起的中枢性呕吐。腹腔镜胆囊切除对腹腔灌注大量CO2，以及手术本身牵挂胃肠道刺激所致。本组有31例患者术后出不同程度恶心、呕吐症状，予胃复安及针灸等对症治疗，症状逐渐缓解及消除。（2）出血：术后注意查看穿刺孔，如发现切口敷料有渗血、渗液，应立即更换敷料，加压包扎对症处理。腹腔内出血多数因为胆囊床出血及胆囊动脉出血，发生率为0.1%，大致与手术中损伤邻近小血管、钳夹胆囊动脉的钛夹松动或滑脱有关。术后6h内应严密观察患者生命体征的变化，一旦出现休克表现，则应高度怀疑腹腔内有出血的可能，应及时报告医生、及时处理。（3）胆瘘：最严重的并发症之一，主要原因是肝外胆管和胆囊管处理不当，形成胆汁渗漏，主要表现为胆汁性腹膜炎。术后应严密观察，注意有无腹痛、腹胀、腹膜刺激以及皮肤、巩膜有无黄染，观察引流袋内量、颜色、性状等。发现异常，及时通知医生，必要时手术处理。（4）感染及皮下气肿：术后仍需密切观察患者体温情况。本组常规术前30min应用抗菌药物预防感染，尚无感染报告。皮下气肿发生原因主要为切口过大，特别是腹膜破口过大，手术时间长，气腹压力过大引起。术后应注意观察患者局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿。大多症状较轻者，给予持续吸氧，多能自行缓解。严重时要定时监测血气分析，并给予相应治疗。

3.4 出院指导一般患者术后2～7d无明显恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，体温正常，肠蠕动恢复，切口愈合良好即可出院。出院时嘱其保持心情舒畅，适当休息，术后3个月内避免剧烈运动及负重体力劳动。同时，指导患者合理膳食，选易消化、低脂、高蛋白饮食，少食多餐，忌烟酒及辛辣食物。如有不适及时复诊。