急性心肌梗死患者溶栓治疗的护理观察

高俊娈 杜 杰 孙志霞

1河北省中医院（河北石家庄050011）

2河北医科大学第一医院（河北石家庄050011）

急性心肌梗死是急性心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，为心内科常见的急重症，起病急、病死率高。早期溶栓治疗能有效控制心肌梗死范围，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，降低病死率。我们采用国产尿激酶治疗急性心肌梗死，并在溶栓后严密观察病情变化，及时发现并发症并给予积极的处理，溶栓前后对患者实施高质量的有效监护，确保治疗效果，降低病死率。现报告如下。

1 临床资料

选择2007年1月-2009年10月河北省中医院收治的急性心肌梗死患者57例，其中男性42例，女性15例；年龄24～70岁。心电图证实为急性心肌梗死。其中急性前壁梗死29例，下壁梗死15例，多壁梗死8例，其他5例。合并心律失常4例。57例患者溶栓治疗后，45例获得再灌注，有效率78.9%。1例并发牙龈出血，1例并发鼻出血，均经局部压迫止血后停止。1例发生低血压，2例发生室性早搏二联律，1例发生阵发性室性心动过速。

2 护 理

2.1 溶栓前准备 （1）患者入院后嘱其绝对卧床休息，并谢绝探视，给患者提供安静、舒适、通风的单间病房或安排在CCU病房。（2）迅速建立2条静脉通道，最好选择静脉穿刺留置针，使用输液泵或微量泵，并准备好溶栓药物及有关急救物品和抢救用药。（3）给予氧气吸入，根据病情调节氧流量。（4）进行心电监护、行心电图检查。（5）抽血急查血清心肌酶谱、血常规、电解质、血凝4项；掌握溶栓治疗的禁证证和适应证。（6）详细记录来院就诊时的生命体征。（7）配合医生向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。（8）做好患者心理工作，使患者保持乐观的心态积极配合治疗和护理。

2.2 用药方法 （1）肠溶阿司匹林0.3g嚼服；0.9%氯化钠注射液100mL、尿激酶100～150万U静滴，30min内滴毕；溶栓后6h给予低分子肝素钠5000U皮下注射，1次/12h，连用5～7d；口服肠溶阿司匹林，150mg/d。

2.3 溶栓中护理 （1）尿激酶药性不稳定，溶解时勿用力振摇，以免影响药效稳定并产生大量气泡而造成回抽困难，残留过多致溶栓时机延误和药物浪费，准确调节液体滴速，溶栓期间保持液路通畅。（2）密切观察生命体征变化，尤其在血栓溶解、冠脉再通的瞬间，更应密切观察生命体征的变化和患者的意识、瞳孔对光反射情况变化。（3）进行心电监护，详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别注意观察ST-T演变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。（4）耐心听取患者主诉，溶栓时每15分钟记录胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，溶栓后2h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标。（5）随时与医生联系，严密观察生命体征，监测血压、心率、脉搏，以防止并发症的发生以便及时采取抢救措施。

2.4 溶栓疗效判断 （1）胸痛在溶栓2h内基本消失。（2）心电图抬高的ST段于2h内回降＞50%。（3）2h内出现再灌心律失常。（4）血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。只要具备其中2项即可判断再通［但（1）、（3）两个组合除外］。每30分钟查心电图1次，并随时观察胸痛改善情况。

2.5 溶栓后护理 （1）心电监护的观察：随时观察心电图的动态变化及血压情况。心电图特异性ST段压低或抬高，预示近期内有较高的心肌梗死危险［1］，密切观察心电监测，及时发现各种心律失常并及时告诉医生给予及时处理。（2）及时询问患者胸痛情况，若胸痛消失说明溶栓有效。（3）密切观察心肌酶的变化，每2小时抽血急查心肌酶1次，24h后每日1次直至正常。（4）指导患者饮食要清淡宜消化多纤维，忌食辛辣肥甘厚味生冷硬的食物，急性期饮食应以低脂、清淡、易消化食物为主，少食多餐为原则，避免过饱，选食纤维丰富的水果蔬菜如芹菜、韭菜、香蕉等，食用鲜奶、白薯、豆浆、核桃、芝麻、蜂蜜等润肠食物，并保证每日饮水1000mL左右，禁忌烟、酒、茶、辣椒、咖啡、可乐等刺激性的食品饮料。（5）便秘的预防措施：指导患者床上大小便，便秘时可给予开塞露20～40mL或甘油灌肠剂100mL由肛门挤入直肠，患者取侧卧位，把药物挤入直肠后嘱患者做深呼吸，放松腹肌，使药液在直肠中保留5～10min后再慢慢排便；腹部按摩：将两手搓热以神阙穴为圆心，在中腹，下腹部，沿顺时针方向按摩，以腹内有热感为宜，约2min，每日3餐饭后1h各按摩1次，每次10min，以促进肠蠕动，促使粪便排出；也可提肛收腹运动以助肠蠕动，预防便秘；穴位贴敷，将三棱、莪术、大黄、冰片制成药饼敷于天枢、气海、关元穴、用胶布固定，每日1次，每次6～8h，7d为1疗程，大便可转润，排时通畅；穴位针灸，取天枢穴、足三里、上巨虚、大肠俞、中脘穴，采用1.5～2.5寸一次性毫针，用平补平泻法进针1～1.5寸，得气后留针30min，每日1次，治疗5d为1疗程。切不可用力排便，以免增加心脏负担。无论急性期或恢复期，急性心肌梗死患者便秘均可诱发心绞痛、心律失常或心源性休克，甚至发生猝死［2］。（6）病情稳定后第2周可在床上轻微活动，2周后可下床适度活动，活动量不可过大，否则增加心脏负担引起心力衰竭。（7）做好患者思想工作，嘱患者畅情志，忌过喜过悲，保持情绪稳定，消除紧张焦虑心理，使患者积极配合治疗和护理。

2.6 溶栓后并发症护理 了解溶栓治疗最常见的并发症，密切观察病情以防止并发症的发生。（1）出血：轻者为局部出血，重者可全身出血甚至中枢神经系统出血而危及生命。因此应严格床头和书面交接班，多巡视患者，严密观察神志、瞳孔变化、是否有全身皮肤黏膜、口腔出血、血尿、黑便等出血的变化。警惕颅内出血的发生，如有出血现象，立即报告医生，配合处理。（2）再灌注心律失常：溶栓3h内心律失常的发生率最高，84%的心律失常发生在溶栓4h之内［3］。因此对溶栓患者24h心电监护非常重要，床旁备好除颤器和临时起搏器，一旦发现心律失常，应立即报告医生，并配合积极进行处理。（3）低血压：低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血有关。故护士应在医生的指导下根据血压变化调节泵速度，严密监测血压的变化，在溶栓的30min内，每10分钟测1次血压。溶栓后3h内，每30分钟测1次，之后每1小时测1次，血压平稳后根据病情延长测量间隔时间。当发生恶性心律失常引起的血压骤降时，应配合医生迅速给予处理，密切观察心电示波及血流动力学变化。（4）心衰：对急性心肌梗死后心衰的患者应严格控制输液速度，控制液体的入量及钠盐的摄入；准确记录液体出入量；给予半卧位；给予高流量吸氧（6L/min），密切观察生命体征的变化。

3 讨 论

心肌细胞在缺血20min后即可出现坏死，冠状动脉血流阻断后6h，受其供血的细胞大部分出现不可逆损害。如能在发病早期进行溶栓治疗，可使梗死区血管重新开放，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以成活或使坏死范围缩小，大大降低急性心肌梗死患者的死亡率，改善预后。溶栓疗法能发挥最大作用的时间一般为胸痛发生后6h以内，且用药越早效果越好。因此，护士应熟练掌握溶栓的适应证和禁忌证，迅速做好溶栓前的准备，以确保溶栓治疗的顺利进行。在溶栓过程中，护理人员应及时、准确地输注溶栓药物，并在用药期间进行连续性心电监护，严密观察溶栓疗效及不良反应，如有病情变化及时配合抢救。同时，做好心理护理与生活护理，预防并发症的发生，有效地促进患者健康，提高患者生活质量。

［1］ 燕云.冠状动脉造影术的护理体会［J］.国外医学：护理分册，2005，9（24）：9.

［2］杜麦香.急性心肌梗死患者健康教育指导 ［J］.实用护理杂志，2001，17（6）：16.

［3］蔡美玲.老年急性心梗溶栓后心律失常的护理［J］.河南医药信息，2002，10（7）：57.