中医治疗咳嗽变异性哮喘研究进展*

2011-02-11孙亚平陈雅民安丽萍

中国中医急症 2011年1期

孙亚平陈雅民安丽萍

1河北省承德市第五医院（河北承德067000）

2河北省承德市中医院（河北承德067000）

咳嗽变异性哮喘（CVA）是指以咳嗽作为主要临床征象的哮喘，临床上常以慢性咳嗽为主要和（或）唯一症状。易与急慢性支气管炎、慢性咽炎、上呼吸道感染引起的咳嗽混淆，临床易误诊、误治。西医治疗该病多采用糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱类药物，疗效尚可。但西药不良反应多、停药后易复发，患者依从性差。中医治疗该病不仅能改善症状，缓解病程进展，且远期疗效更好。现将中医对CVA的病因病机认识及辨证论治研究进展综述如下。

1 理论研究

1.1 病名在中医传统著作中，没有与CVA完全相对应的病名记载，但在古代文献中散在记录着与本病临床表现相类似的描述，如隋·巢元方《诸病源候论》描述“风咳，语因咳言不得竞是也”；明·楼英《医学纲目》云“干咳嗽者，无痰有声是也”。故从该病所表现的临床证候特点分析，众医家将其归属于“风咳”、“寒咳”、“干咳嗽”、“肺痹”、“肺痉”等不同疾病范畴。虽然无哮喘之名，实际上对其症状特殊性已有所认识。近年来医家根据本病症状特点与风证“善行而数变”、“风胜则挛急”、“痒则为风”的特性相符，提出以风咳命名该病的观点［1］。

1.2 病因病机 CVA发病机理复杂，目前尚未形成统一认识。罗社文等［1］认为，CVA病因病机本质为外感失治、邪郁于肺络、肺气失宣、肺管不利、气道挛急所致，其中以风邪犯肺为核心。这与隋·巢元方《诸病源候论》和唐·孙思邈《千金方》中提出的“风邪为患”观点相符。易桂生等［2-3］亦认为风邪为本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素，其病机为风邪犯肺、肺气失宣。黄东晖［4］认为风邪当分外风和内风，外风始受于肺，内风始生于肝。若肝热素胜，或肝郁日久，皆可化火生风，肝经风火上逆，上扰犯肺，风痰交阻气道，则发为痉挛性阵咳。孙安礼［5］认为痰为CVA主要病理因素，痰伏藏于肺，遇感引触，痰气交搏，壅塞气道，肺气宣肃失常，气机上逆而发。这与徐春甫《古今医统》中“痰气互结、气道不利致病”观点一致。王俊峰等［6］认为痰、虚、瘀为本病主要病理因素，病机特点为本虚标实、虚实夹杂。王立华等［7］认为本病既有先天不足，又有宿痰内伏于肺，遇寒、过敏、七情、疲劳等因素诱发，病机为痰浊外邪搏击气道，气机不畅，肺气不降。谭艳等［8］根据《内经》中所言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，提出肾虚在该病中是关键，肾虚为内因，外邪侵袭为诱因，而痰是外邪袭肺、肾虚不能化气的病理产物，肾虚是根本。

2 治疗研究

2.1 辨证论治（1）从五脏六腑论治。祁海燕［3］总结张燕萍经验提出本病辨治特点为治肺在先，肺脾同顾、肺肾同补在后。认为应先辨清寒热虚实，调整三焦气机，三脏同调，治肺为先，同时注重健脾祛痰。临证时主张开合并用，注重肺的宣肃功能之恢复。主要选用麻黄、桔梗、苏叶、荆芥等疏风宣肺、疏散表邪；选用蝉蜕、僵蚕、地龙等祛风解痉，对咽痒不止、呛咳剧烈者尤为适宜；常选用杏仁、枇杷叶、款冬花等肃降肺气，并起止咳化痰之功。对于痰伏日久、郁而化热、在上呼吸道感染后复发或加重者，选用黄芩、桑白皮、生石膏、鱼腥草等清泻肺热，同时注重顾护脾胃。临床重视健脾祛痰，常选用陈皮、半夏、茯苓、白术、浙贝母、薏苡仁、山药等理气祛痰、健脾祛湿。并针对肺为娇脏、喜润而恶燥、久咳易伤肺阴的特点，对于久咳者，选用仙茅、仙灵脾等温阳补肾，熟地黄、枸杞、何首乌等滋补肾阴，均取得较好疗效，体现了疏风宣肺、健脾祛痰、补肺益肾的辨证原则。黄东晖［4］认为肺脾肾不足是CVA内因所在，主张补肺、健脾、益肾。治疗应治肺为先，治肺以调气为中心，注重祛风、益肺、固卫、养肺阴；必要时肺脾肾同治。常以玉屏风散益气固表，香砂六君子汤健脾益气，补肾阴用女贞子、墨旱莲，补肾阳多选淫羊藿、巴戟天；疾病控制后注重疏肝、健脾、益肾善后。并重视养阴润燥，对阴虚肺燥、肺失宣降证用沙参麦冬汤合止嗽散加减。这与苗青等［9］以清燥救肺汤、麦门冬汤润燥养肺，治疗阴虚型CVA观点一致。马惠杰等［10］认为肺、脾、肾三脏受邪导致发病，自拟哮喘合剂（麻黄、桔梗、杏仁、桃仁各 10g，百部、生石膏各 15g，荆芥、甘草各 5g）治疗成人CVA126例，治愈96例，有效22例，总有效率93.65%。冯淬灵等［11］主张肝肺同治，倡用调肝理肺法，用止嗽散祛风散寒，合用升降散、过敏煎以平肝息风通络。在治疗中强调保持大便通畅，使糟粕得下，肺气得将，气机调畅。有学者主张从补肾着手治疗CVA，谭艳等［8］采取发作时标本同治、攻补兼施、重用补肾之药的治疗方案，从寒热二途将发作期病候分为肺热肾虚型和肺寒肾虚型，加重补肾药进行治疗取得较好疗效。苗青等［9］提出重视邪郁少阳、从肝胆论治的观点。并针对少阳郁逆、肺气失宣证应用广济止咳方（柴胡15g，黄芩、陈皮、紫菀、浙贝母、苦杏仁、百部、白前、五味子各 10g，炙麻黄、桔梗各 12g，甘草 6g）治疗，临床控显率明显优于西药对照组，不仅具有良好的止咳效果，同时能够降低CVA患者的气道高反应性。伍德军［12］用小柴胡汤加味治疗本病（柴胡、法半夏、党参各12g，黄芩10g，大枣 5枚，生姜3片，炙甘草6g，紫苏叶各10g）56例，结果痊愈38例，好转16例，总有效率96.43%。说明重视邪郁少阳、从肝胆论治可能是治疗CVA的另一重要治法。（2）从标本缓急论治。是本着“急则治标、缓则治本”的原则辨证治疗。柯新桥［13］将CVA分为发作期和缓解期，认为发作期重在祛邪，兼顾扶正，将其分为寒咳、热咳两型进行辨治。寒咳者选用小青龙汤加减以宣肺散寒、止咳化痰，具体方药为：炙麻黄、桂枝、五味子、干姜各10g，紫菀、款冬花、钩藤各15g，法半夏12g，细辛5g，甘草6g。如咳甚者加三子养亲汤、沉香、地龙等。热咳者选用麻杏石甘汤加味以达宣肺清热、降气止咳功效，方选炙麻黄、黄芩、法半夏、浙贝母各10g，生石膏30g，桔梗、桑白皮各15g，鱼腥草30g。如咳剧者加葶苈子、地龙、钩藤。缓解期采用补肾为主的治法，重在滋肾温阳，兼顾补脾益肾、祛除内伏痰瘀，予补肾防哮丸治疗。方选补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地黄、山茱萸、菟丝子、白术各30g，黄芪、当归各60g，五味子、附片各15g，法半夏、胆南星各20g，胎盘1具，按比例研粉，炼蜜为丸（或泛水为丸）。每日早晚各服9g（小儿酌减），对于季节性发作者，主张于好发季节前2个月左右开始服药；常年性发作者，于咳止后（亦可于立秋后）服药，连服3～6个月，效果良好。王健民等［14］将CVA分为急性发作期和慢性迁延期。急性发作期辨证为肝火犯肺、肺失肃降者治以疏风宣肺、温肺化痰，方选泻白散、黛蛤散合定喘汤加减；风犯肺卫、寒痰伏肺者治以疏风宣肺、温肺化痰，方选射干麻黄汤合三子养心汤加减。慢性迁延期为正虚邪恋、风痰瘀互阻，治以补肺健脾益肾、祛风化痰和络，方选血府逐瘀汤加补肺健脾益肾之品。刘立昌等［15］将本病分为发作期、缓解期和稳定期。发作期病机为风寒袭肺，治宜疏风散寒宣肺，用人参败毒散加味；缓解期病机关键是痰湿壅盛，用小青龙汤合二陈汤加味以温肺化饮、健脾利湿；而到稳定期则是肺脾两虚或肺脾肾俱虚，治则为益气固表、养阴润燥，用补中益气汤加味治疗，结果178例患者临床控制72例，好转47例，显效35例，总有效率86.52%。可见，根据标本缓急辨证施治、全程规范治疗是CVA疗效的保证。

2.2 固定方药应用目前，在对CVA认识不断深入的基础上，众多医家结合临床，运用中药方剂辨证施治，虽方法各异，但疗效颇佳。易桂生［2］自拟疏风宣肺汤（炙麻黄5g，杏仁 10g，防风10g，蝉蜕 6g，荆芥 6g，紫菀 12g，甘草 6g，紫苏叶 10g，地龙 10g，前胡 10g，桔梗 10g。每日1剂，水煎取250mL药液，分 2次口服）治疗CVA患者45例，总有效率为93.33%，且经治疗后肺功能FEV1、FEV1%、PEF均有改善，治疗效果明显优于对照组。说明中药治疗CVA在疏风宣肺、调畅气机同时，亦起到减轻气道炎症、降低气道高反应性作用。唐华平等［16］观察加味玄参甘桔汤［玄参 10g，麦冬 10g，桔梗 5g，杏仁 10g（去皮、尖），牛蒡子 10g，地龙 10g，蝉蜕 6g，炒僵蚕 10g，炙蜈蚣 2g，炙远志 6g，生甘草5g］治疗CVA的临床疗效，治疗组总有效率92%。唐文君等［17］采用验方敏咳煎（炙麻黄、苦杏仁、桔梗各15g，五味子、乌梅、川贝母、桑白皮各12g，防风、钩藤、牡丹皮、栀子各10g，僵蚕、地龙、蝉蜕各9g）治疗CVA疗效显著。黄雄等［18］观察祛风解痉降逆合剂（炙麻黄、白僵蚕、厚朴各10g，防风、杏仁、地龙各 15g，白芍20g，甘草5g）治疗CVA的临床疗效，治疗组总有效率91.2%，对照组总有效率85.2%，且治疗组药物副作用明显少于对照组。风盛咽痒明显者加蝉蜕6g，地肤子10g；逆气上冲咽喉、咳至吐痰涎者加代赭石30g；有寒象者加细辛3g，白前10g，陈皮5g；久咳不已者加五味子12g，桃仁10g，立法处方首重祛风宣肺解痉，同时注意升降相因，宣肃得宜，是中医辨病与辨证结合的具体应用。除中药汤剂外，中药其他剂型亦在治疗中发挥优势。张燕萍等［19］对苏黄止咳胶囊治疗CVA的临床有效性及安全性进行随机、双盲、多中心平行对照临床试验研究，组方主要成分为紫苏子、麻黄、紫菀、五味子、前胡、地龙、蝉蜕，按比例制成胶囊，每次3粒，每日3次，疗程14d。研究结果表明，苏黄止咳胶囊治疗CVA疗效显著，其疗效与降低患者气道高反应性、改善气道的敏感状态有一定的相关性。钱旭武等［20］将60例CVA患者随机分为两组，治疗组用抗支口服液（基本组成：炙麻黄、石膏、杏仁、黄芩、射干、鱼腥草、僵蚕、地龙、重楼、炙百部、平贝母、炙桑皮、虎杖、芦根、甘草等），对照组用孟鲁司特钠咀嚼片（商品名顺尔宁）治疗，1个月后统计疗效，结果治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率83.33%，说明中药抗支口服液临床疗效显著。

2.3 中西医结合治疗吴笛等［21］观察中西医结合方法治疗CVA的临床疗效，对照组口服西药美普清、酮替芬治疗，治疗组在对照组用药基础上加服自拟咳变方（炙麻黄8g，北杏10g，甘草5g，玄参 30g，麦冬 20g，桔梗 10g，僵蚕 10g，全蝎 5g，党参 15g，五味子10g，茯苓15g，苏子 15g，厚朴 15g。鼻塞鼻痒加苍耳子10g，咽痛加猫爪草30g）治疗，观察两组对CVA的疗效，结果治疗组和对照组总有效率分别为97.5%和87.5%。武慧等［22］观察中西医并用治疗CVA的疗效，治疗组用宣肺祛邪、解痉平喘中药与西药氨茶碱和必可酮气雾剂治疗，对照组用口服氨茶碱和吸入必可酮气雾剂。结果治疗组的临床综合改善率明显高于对照组，副作用明显低于对照组。薛蓓云等［23］采用中西医结合方法治疗CVA，对照组服用罗红霉素、舒弗美及酮替芬，治疗组在对照组治疗的基础上，予以中药口服，基本组方为柴胡12g，制半夏 10g，党参 12g，生甘草 3g，黄芩 12g，干姜 5g，五味子 5g，连翘15g，厚朴 10g，紫苏梗 10g，丹皮 10g，山栀 10g，生石膏 15g（先煎），红枣12g。治疗组总有效率94.1%，对照组总有效率73.5%。王立华等［7］采用口服肃肺止咳合剂（苏子、黄芪、海浮石、神曲、白芥子、炙百部、炙麻黄、细辛、菟丝子、制附片、杏仁、甘草、桂皮、生石膏）配合卡介苗多糖核酸注射液治疗CVA112例，以3个月为1疗程，与单纯西药治疗组（扑尔敏4mg或酮替芬1mg，每日3次）对照，结果显示中西医结合治疗组的治愈率、显效率和总有效率均明显高于单纯西药治疗组。王俊峰等［6］在西药治疗（静滴头孢唑啉钠、硫酸妥布霉素）基础上应用自拟柴桂龙芎汤治疗，基本方为竹叶、柴胡各15g，黄芩15g，法半夏10g，党参15g，桂枝 10g，白芍 30g，地龙 15g，川芎 15g，炙麻黄 10g，五味子10g，桑白皮 15g，鱼腥草 30g，当归 10g，补骨脂 15g，生甘草 10g。全方针对痰、虚、瘀3个主要病理因素，采取无形之痰与伏潜之瘀同治，调和营卫、解肌祛风与和解少阳并施，取得满意疗效。结果对照组总有效率87.15%，治疗组总有效率达100%。可见，充分发挥中西医各自优势，互相取长补短，是本病的整体防治思路，而较好的采用中西医结合的方法可将CVA的治疗提高到一个新的层次。

2.4 中医外治法（1）中药雾化治疗。田作造［24］用射干麻黄汤加味雾化吸入治疗CVA36例，药用射干、半夏、紫菀、款冬花、五味子、地龙各 10g，麻黄、全蝎各 6g，细辛 3g，丹参 15g，加水600mL，武火煎沸，文火煎30min，冷却后取上清液50mL，滤纸过滤后装入雾化罐中，采用超声雾化器吸入治疗，雾化量每分钟耗水1～2mL，每次15～20min，每日2次，半个月为 1疗程。对照组用舒喘灵4.8mg、每日3次口服，维生素C0.2g、每日3次口服，疗程同上。结果治疗组总有效率91.67%，对照组总有效率69.57%。两组比较差异有统计学意义。（2）中药外敷治疗。李丽［25］用芥子敷贴法，白芥子、甘遂、延胡索、细辛各15g，按比例研成细粉末，姜汁调成糊状。选肺俞、脾俞、肾俞、膏盲穴敷贴。配合中药宣肺抗敏汤，用以防治CVA、慢性支气管炎疗效好。曾莺等［27］在常规治疗基础上加用代温灸膏贴穴位方法治疗小儿CVA，咳嗽发作期贴风门、肺俞穴，农历三伏、三九天贴定喘穴、肺俞、脾俞、肾俞穴，在控制症状、减少发作及减低典型哮喘转化率方面有明显优势。

3 问题与展望

CVA是慢性咳嗽的常见病因，随着病情的迁延不愈，一部分患者会演变成典型的支气管哮喘，因此被认为是典型哮喘的前期。作为典型哮喘的潜在形式，其病因病机、寒热虚实错综复杂，治疗较为棘手，且日久可累及它脏而出现多脏器病症，因此应给予积极治疗。中药治疗疗效确切，毒副作用小，有较大潜力，但仍存不足之处，提出建议如下。（1）CVA发病以气道非特异性炎症及气道反应性增高为特征。如何能够在迅速而长久地控制症状同时降低气道高反应性，使之成为中医药优势项目是未来研究的方向。（2）对于本病的病因病机、辨证论治缺乏一致性认识，尚未形成统一的中医诊断标准及疗效评判标准。应深入研究探讨，制定统一的辨证分型标准，确定较为规范的诊断和治疗方案，以形成中医治疗本病的临床路径。（3）目前的研究多限于疗效报道，个人观点为主，缺乏大样本、前瞻性研究，尚未形成统一、全面的理论体系。应充分利用现代科技手段，完善临床及实验的科研设计，以更好的指导临床治疗。

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